Die Leitlinie unterscheidet zwischen drei Zugangswegen zum Epiduralraum: dem transforaminalen, dem interlaminären und dem kaudalen Zugang. Diese unterscheiden sich nicht nur in der Durchführung, sondern auch in ihrer Indikation und ihrem Risikoprofil. Ein zentraler Begriff ist hierbei die periradikuläre Therapie, die explizit als bildgeführte transforaminale Injektion an eine definierte Nervenwurzel definiert wird. Bei diesem Verfahren ist das Ziel, dass das Applikat (Kontrastmittel bzw. das Medikament) den präganglionären Epiduralraum erreicht. Im Gegensatz dazu wird bei einer interlaminären Injektion der ventrale Epiduralraum angesteuert.¹

Für die klinische Praxis ist die Differenzierung zwischen diagnostischen und therapeutischen Interventionen entscheidend. Eine transforaminale Injektion kann zur Identifikation einer schmerzhaften Nervenwurzel genutzt werden, wobei hierfür zwingend eine geringe Menge Lokalanästhetikum (0,2–0,3 ml) verwendet werden sollte. Therapeutisch wird die transforaminale Injektion unter Durchleuchtung bei radikulären Schmerzen durch einen lumbalen Bandscheibenvorfall empfohlen. An der Halswirbelsäule (HWS) kann sie ebenso wie der interlaminäre Zugang bei radikulären Beschwerden erwogen werden.

Interlaminäre Injektionen an der Lendenwirbelsäule (LWS) sind ebenfalls eine Option bei radikulärer Symptomatik, sollten jedoch unterlassen werden, wenn Rückenschmerzen ohne morphologisches Korrelat oder ohne radikuläre Komponente vorliegen. Eine kaudale Injektion wird in der Leitlinie bei Lumboischialgien als mögliche Option angeführt und sollte mit einem bildgebenden Verfahren durchgeführt werden. 

Voraussetzung für eine epidurale Injektion können akute, subakute und chronische Schmerzen sein. Grundsätzlich muss die Entscheidung für eine epidurale Injektion aber individuell getroffen werden. Bei chronischen Schmerzen sollte die Intervention in ein interdisziplinäres Gesamtkonzept eingebettet sein und erst nach Ausschöpfung konservativer Maßnahmen wie Physiotherapie und medikamentöser Therapie erfolgen.¹

Die Durchleuchtung wird als Goldstandard für transforaminale und interlaminäre Injektionen sowie für den kaudalen Zugang definiert. Alternativ können CT oder Ultraschall genutzt werden, wobei bei der CT-Anwendung eine CT-Fluoroskopie ohne Planungs-Scan möglich ist. 

Laut Leitlinie muss beachtet werden, dass bei interlaminären Zugängen an HWS oder LWS ein parasagittaler Zugang gewählt wird. Zur besseren Beurteilung der Nadeltiefe und Kontrastmittelausbreitung unter Durchleuchtung wird der „contralateral oblique view“ empfohlen. Zervikale interlaminäre Injektionen sollten zudem in der Etage Hw7/Bw1 und nicht kranial von Hw6/7 erfolgen.¹

Ein wichtiger Punkt der Leitlinie ist die Auswahl der Wirkstoffe. Es wird ausdrücklich davor gewarnt, Ropivacain mit Dexamethason zu kombinieren, da die Gefahr der Kristallbildung und daraus resultierender Embolien bei intraarterieller Injektion besteht. Für transforaminale Injektionen an der HWS ist die Verwendung von ausschließlich nicht-kristallinem Kortison (z. B. Dexamethason) obligat, an der LWS sollte es die erste Wahl sein. 

Generell sind konservierungsmittelfreie Präparate zu bevorzugen. Wichtig ist der Hinweis, dass Kortisonpräparate zum Zeitpunkt der Leitlinien-Veröffentlichung für die epidurale Anwendung nicht zugelassen sind und somit ein Off-Label-Use vorliegt.¹

Obwohl schwere Komplikationen sehr selten sind, ist laut Leitlinie Vorsicht geboten: So muss vor der Injektion die vorhandene Bildgebung (insbesondere MRT) auf anatomische Varianten, wie etwa den Verlauf der Arteria vertebralis, geprüft werden. Postinterventionell ist eine neurologische Überwachung und Untersuchung des Patienten bzw. der Patientin notwendig. Um auch Spätkomplikationen zu erfassen, sollte innerhalb von 14 Tagen eine Rückmeldung des Patienten oder der Patientin eingeholt werden.

Bei der Planung von Folgeinjektionen ist laut Leitlinie Zurückhaltung geboten: Eine Wiederholung sollte nur bei einem zuvor positiven Ansprechen (Reduktion der Schmerzskala um mindestens 2 Punkte) erfolgen. Die maximale Dosis sollte dabei 200 mg (3 mg/kg Körpergewicht) Methylprednisolon-Äquivalent pro Jahr nicht überschreiten.¹