Chronische Nierenerkrankungen (CKD) sind eng mit Typ-2-Diabetes assoziiert und gehen mit einem hohen Risiko für kardiovaskuläre und renale Komplikationen einher. Glücklicherweise hat sich jedoch in den vergangenen Jahren das therapeutische Spektrum deutlich erweitert: Neben Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitoren (SGLT2i) gilt der nichtsteroidale Aldosteronantagonist Finerenon als zentrale Säule der kardiorenalen Protektion. Ein wesentliches Hindernis für die konsequente Umsetzung dieser Strategien bleibt jedoch die Hyperkaliämie, die häufig zu Dosisreduktionen oder zum Abbruch prognostisch günstiger Therapien führt.
Beobachtungsdaten legen nahe, dass SGLT2i das Hyperkaliämierisiko unter RAAS-Blockade reduzieren könnten. Es fehlten bislang allerdings Daten aus randomisiert-kontrollierten Studien, ob dieser Effekt auch bei der Kombination von Empagliflozin mit Finerenon besteht. Eine präspezifizierte Sekundäranalyse der multinationalen Combination Effect of Finerenone and Empagliflozin in Participants with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes Using a Urinary Albumin-to-Creatinine Ratio Endpoint (CONFIDENCE)-Studie (
NCT05254002) hat diese Fragestellung nun systematisch untersucht. Die Ergebnisse wurden jüngst im
Journal of the American College of Cardiology publiziert.¹
Empagliflozin senkt das Hyperkaliämie-Risiko nicht
In allen Behandlungsarmen, in denen Finerenon zum Einsatz kam, stieg der Serumkalium-Wert gegenüber dem Ausgangswert signifikant an. Dabei zeigte sich, dass die Kombination aus Finerenon und Empagliflozin sich weder hinsichtlich der mittleren Kaliumänderung noch bezüglich des Hyperkaliämierisikos signifikant von der Finerenon-Monotherapie unterschied (p = 0,91). Empagliflozin allein war dagegen mit den niedrigsten Kaliumwerten assoziiert.
Hyperkaliämien treten schleichend über Monate auf
Auffällig war ein früher Kaliumanstieg innerhalb der ersten 14 Tage unter Finerenon. Über den 180-tägigen Beobachtungszeitraum akkumulierten Hyperkaliämie-Ereignisse jedoch kontinuierlich in allen 3 Behandlungsarmen. Schwere Hyperkaliämien (> 6,0 mmol/l) blieben dabei selten.
Insgesamt entwickelten 113 Teilnehmende (14,5 %) eine Hyperkaliämie:
- 48 von 255 (18,8 %) in der Finerenon-Gruppe (OR 2,6; 95 %-Konfidenzintervall [KI] 1,4–4,6; p = 0,002)
- 40 von 265 (15,1 %) unter Kombinationstherapie (OR 2,7; 95 %-KI 1,5–5,0; p = 0,002)
- 25 von 259 (9,7 %) unter Empagliflozin allein (Referenz)
Hohe Kalium- und niedrige eGFR-Ausgangswerte als Prädiktoren
Die logistische Regressionsanalyse identifizierte 3 zentrale Prädiktoren für Hyperkaliämien:
- höheres Ausgangs-Serumkalium (adjustierte Odds-Ratio [aOR] 9,23 pro 1 mmol/l)
- niedrigere eGFR (aOR 1,11 pro Abnahme um 5 ml/min/1,73 m²)
- finerenonhaltige Therapie im Vergleich zu Empagliflozin allein
Personen mit Hyperkaliämie hatten zu Studienbeginn zudem häufiger fortgeschrittene CKD-Stadien und ausgeprägtere Albuminurie. Geschlecht, Diuretika- oder Insulintherapie spielten dagegen eine untergeordnete Rolle.
Hyperkaliämie vermittelt nicht die Albuminurie-Reduktion
Eine zentrale Frage war, ob Hyperkaliämien als Marker einer stärkeren RAAS-Blockade den antiproteinuretischen Effekt erklären könnten. Die kausale Mediationsanalyse zeigte jedoch keinen relevanten Effekt: Der Anteil der Albuminuriereduktion, der über Hyperkaliämien vermittelt wurde, lag nahe 0. Das bedeutet, dass Personen von der Therapie unabhängig davon profitieren, ob sie eine Hyperkaliämie entwickeln oder nicht.
Therapieabbrüche bleiben selten
Bei Personen mit einer Hyperkaliämie traten unerwünschte Ereignisse insgesamt häufiger auf als bei Personen mit Kaliumwerten im Referenzbereich. Zu Therapieabbrüchen kam es insgesamt selten (< 4 %); und bei Personen mit und ohne Hyperkaliämie ungefähr gleich häufig. Es kam zu insgesamt 6 Todesfällen (0,8 %), davon 1 (0,9 %) in der Hyperkaliämiegruppe und 5 bei Personen ohne Hyperkaliämie (0,7 %). Die Todesfälle standen in keinem Zusammenhang mit Kaliumentgleisungen.
Fazit
Die CONFIDENCE-Analyse zeigt klar: Empagliflozin reduziert das Hyperkaliämierisiko unter Finerenon nicht signifikant. Entscheidend für das Auftreten von Hyperkaliämien bleiben der Kaliumwert zu Behandlungsbeginn, die Nierenfunktion und der Einsatz von Finerenon selbst. Gleichzeitig belegt die Studie, dass Hyperkaliämien meist moderat, gut zu managen und nicht mit einem Verlust der nierenprotektiven Wirkung verbunden sind. Demnach spricht nichts gegen die leitliniengerechte Kombination aus SGLT2i– und Finerenon – vorausgesetzt, die Kaliumwerte werden hinreichend überwacht und aktiv gemanagt.
