Vor etwa 30 Jahren konnte gezeigt werden, dass sich die Progression chronischer Nierenkrankheiten (Chronic Kidney Disease, CKD) mit ACE-Hemmern verlangsamen lässt, sagte Univ.-Prof. Dr. med. Bernhard Krämer, Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie, bei seinem Vortrag auf dem 132. DGIM-Kongress in Wiesbaden. Doch seitdem hat sich bei der Behandlung der CKD einiges getan.

Die Basis der Behandlung stellen nach wie vor die ACE-Hemmer und auch die Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) dar. In den letzten Jahren konnte die Behandlung allerdings mit SGLT2-Hemmern, GLP1-Rezeptoragonisten (GLP1-RA) und nicht-steroidalen Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten (nsMRA) um weitere Substanzklassen erweitert werden. Diese haben in den Nieren glomeruläre wie auch tubuläre Ansatzpunkte und weisen darüber hinaus weitere Vorteile auf, welche die Nierenfunktion schützen.

Laut Prof. Krämer überraschte Empagliflozin, der erste SGLT2-Hemmer, in einer Studie aus 2015. Anstatt ein akutes Nierenversagen zu verursachen, minderte die Substanz die Gesamtmortalität und die Herzinsuffizienz als primären Endpunkt. Folgeuntersuchungen, so Prof. Krämer weiter, zeigten zudem die protektive Wirkung dieser neuen Wirkstoffklasse auf die Nieren, zum Beispiel die Phase-III-Studie DAPA-CKD mit Dapagliflozin. Hier hatten 98 % der Patientinnen und Patienten als Basistherapie einen ACE-Hemmer oder ARB erhalten. Im Ergebnis war der kombinierte primäre Endpunkt aus Dialysepflichtigkeit, Verdopplung des Serumkreatinins und renalem oder kardiovaskulärem Tod um 39 % vermindert bzw. um 44 %, wenn der kardiovaskuläre Tod beim kombinierten Endpunkt nicht berücksichtigt wurde.

Damit seien SGLT2-Hemmer „eine sehr erfolgreiche Substanz“, betont Prof.  Krämer weiter, weil auch andere Studien zeigen konnten, dass sich die Gesamtmortalität und auch die Herzinsuffizienz signifikant verringern bei gleichzeitig guter Verträglichkeit und breitem Wirkspektrum.

Bei der Vorstellung des Finerenon als Vertreter der nsMRA in der Behandlung von CKD ging Prof.  Krämer auf die FIDELIO-DKD- Studie mit Patientinnen und Patienten mit diabetischer Nierenkrankheit, DM-T2, eingeschränkter Nierenfunktion oder Proteinurie ein, die eine Basistherapie mit Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-Inhibitoren (RAASi) erhalten hatten. Auch hier verbesserten sich die Symptome der Erkrankung in Form eines hochsignifikant verringerten Verlusts an glomerulärer Filtrationsrate (GFR) oder renalem Tod beim primären kombinierten Endpunkt.

GLP1-RA wie Semaglutid finden Prof. Krämer zufolge ihren Einsatz bei DM-T2. Hier, so zeigen Studien, können sie schwerwiegende Ereignisse im Zusammenhang mit der CKD wie eine Verdopplung des Serumkreatinins oder die renale oder kardiovaskuläre Mortalität hochsignifikant verringern.

Im Vergleich zu den Monotherapien ist die Datenlage zu Zweifachtherapien mit GLP1-RA, SGLT2-Hemmern und Finerenon laut Prof. Krämer allerdings schwieriger. Aus einer Reihe von randomisiert-kontrollierten Studien und von Beobachtungsstudien erlaubt es die Datenlage jedoch in Bezug auf die kardialen und renalen Endpunkte Rückschlüsse zu ziehen. So zeigt sich bei einer Zweifachkombination der Substanzen, z. B. GLP1-RA und SGLT2-Hemmer, dass sie gegenüber der jeweiligen Monotherapie im Hinblick auf die Albuminurie oder die GFR einen positiven Zusatzeffekt bietet. Auch wenn es sich bei Albuminurie im Vergleich zu Überleben oder Dialysepflichtigkeit nicht um einen „harten“ Endpunkt handelt, so stellt sie in der Nephrologie doch einen wichtigen prädiktiven Marker dar, gab Prof. Krämer zu bedenken.

Zudem verwies Prof. Krämer auch auf Analysen, die zeigen, dass der SGLT2-Hemmer auch unabhängig von einem zusätzlichen GLP1-RA einen positiven Zusatzeffekt auf die Nieren und auf die Gesamtmortalität hat. Gleiches gilt auch für die Kombination mit GLP1-RA oder SGLT2-Hemmer als Basistherapie, bei der Finerenon einen additiven Effekt zeigt. Diesen zusätzlichen Nutzen zeige Finerenon allerdings auch unabhängig von der vorangegangenen Therapie.

All diese Ergebnisse sprechen laut Prof. Krämer dafür, dass diese Substanzen zum einen kombinierbar sind und zum anderen additive Effekte haben.

Für die Dreifachkombination sei die Datenlage noch dünner als für die Zweifachkombination, so Prof. Krämer. Allerdings zeigt eine von ihm vorgestellte Analyse, bei der die Kombinationswirkung von SGLT2-Hemmern + GLP1-RA + nsMRA aus verschiedenen Studien modelliert wurde, ein Prof. Krämer zufolge erwartbares Ergebnis: Mit zunehmender Zahl an Kombinationspartnern sinkt die Mortalität, verlangsamt sich die CKD-Progression und das Serumkreatinin oder die Albuminurie nehmen ab. Auch wenn es sich hier bei lediglich um eine Modellierung handelt, so Prof. Krämer, spräche vieles dafür, dass diese Ergebnisse der Realität entsprechen.

Der Nephrologie stehen verschiedene Substanzklassen zur Verfügung, die als Monotherapie eingesetzt werden und die in Studien als Zwei- wie auch Dreifachkombination additive Effekte zeigen. Künftig hält Prof. Krämer die Behandlung mit der Dreifachkombination aus SGLT2-Hemmer + GLP1-RA + nsMRA für möglich bei Patientinnen und Patienten mit DM-T2, CKD und chronischer Herzinsuffizienz sowie bei Personengruppen mit einem hohen kardiovaskulären Risiko.