In der Session „Great Debate: Kontrovers diskutiert in der Kardiologie“ auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK) debattierten Prof. Dr. Martin W. Bergmann, Abteilung für Kardiologie und internistische Intensivmedizin am Asklepios Klinikum Altona in Hamburg, und Prof. Dr. Reza Wakili von der Klinik für Kardiologie und Angiologie am Universitätsklinikum Frankfurt über die optimale Therapie bei Personen mit funktioneller MI und VHF. Konkret ging es dabei um die Frage, ob eine optimale medikamentöse Therapie (OMT) in Kombination mit einer Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (M-TEER) ausreichend ist oder durch eine Pulmonalvenenisolation (PVI) ergänzt werden sollten.^1,2

Professor Bergmann startete mit dem Fallbeispiel einer 87-jährigen, rüstigen und sich noch selbstversorgenden Patientin. Die Seniorin hatte sich 2024 erstmalig mit einer dekompensierten Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) in der Klinik vorgestellt, als Ursache wurde eine schlecht eingestellte Hypertonie (160/90 mmHg) ermittelt. Im Rahmen der Untersuchungen wurde außerdem eine nicht therapiebedürftige MI 2. Grades festgestellt.

2026 kam die Patientin erneut aufgrund einer Dekompensation in die Notaufnahme. Neben einem massiven Pleuraerguss (1,5 Liter rechtsseitig) wurden ein normofrequentes VHF sowie ein stark erhöhter NT-proBNP-Wert (5.509 ng/l) diagnostiziert. Im Echo zeigte sich eine normale Pumpfunktion mit unauffälliger koronarer Versorgung. Ursache der Mitralinsuffizienz war ein sehr kurzes, im Ansatz verkalktes und leicht prolabiertes posteriores Mitralklappensegel. Der linke Vorhof der Patientin war deutlich dilatiert, zudem lag eine leichte bis mittelgradige Trikuspidalinsuffizienz vor.

Prof. Bergmann erläuterte, dass die MI der Patientin die Kriterien für eine perkutane Mitralklappenreparatur erfüllt habe. Der Eingriff hatte zu einer vollständigen Korrektur der MI geführt. Zudem war die Patientin kardiovertiert und in einen Sinusrhythmus zurückgebracht worden. Der Versuch, den Sinusrhythmus nach dem Eingriff mit Amiodaron zu stabilisieren, wurde hingegen aufgrund einer QT-Verlängerung gestoppt. Die 87-Jährige war schließlich mit einem bradykarden Sinusrhythmus und einem HFpEF-optimierten medikamentösen Therapieplan aus dem Krankenhaus entlassen worden. Prof. Bergmann erläuterte, dass er die Patientin, sollte sie erneut vorstellig werden, nicht erneut kardiovertieren und anschließend ablatieren würde. Er sei der Ansicht, dass die Frau, solange sie beschwerdefrei sei und der NT-proBNP-Level unten bleibe, auch mit einem bradykarden Sinusrhythmus sehr gut fahre.

Prof. Bergmann wies im Hinblick auf seine Therapieentscheidung auf die Ergebnisse mehrerer großer klinischer Studien hin, darunter die COAPT-Studie. Dort hatte die perkutane Mitralklappenreparatur im Vergleich zu einer rein medikamentösen Therapie gemäß der Leitlinienempfehlungen zu einer Halbierung der Ereignisrate für den primären Endpunkt geführt und sich darüber hinaus auch in allen sekundären Endpunkten als überlegen erwiesen. In die Studie waren ältere Personen (71,7 ± 11,8 Jahre Interventions-Arm) mit NT-proBNP-Werten von 5.174 ± 6.587 ng/l) eingeschlossen worden. Ein ebenso eindeutiges Ergebnis zugunsten der M-TEER-Therapie hatte die RESHAPE-HF2-Studie erbracht, in der die Mitralklappenreparatur insbesondere auch zu einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität führte.

Abschließend betonte Prof. Bergmann, dass man mit den großen, randomisierten Studien über eine solide Datenbasis verfüge, die den Nutzen einer M-TEER gerade auch bei älteren Patientinnen und Patienten und im Langzeitverlauf zeigen. Vergleichsweise seien für eine PVI deutlich weniger randomisierte Daten verfügbar, die zudem von meist jüngeren Patientinnen und Patienten stammen würden. Für ihn sei deshalb die M-TEER mit optimaler medikamentöser Therapie die beste und rationalste Vorgehensweise.

Sein Diskussionspartner Prof. Dr. Wakili wies zu Beginn seines Vortrags zunächst darauf hin, dass Herzinsuffizienz und Mitralklappeninsuffizienz aus seiner Sicht zwei nicht voneinander trennbare Entitäten seien, die miteinander Hand in Hand gingen, sich gegenseitig begünstigten und letztlich auch gemeinsam aufträten. Die Matterhorn-Studie habe gezeigt, dass etwa 50 % der Patientinnen und Patienten, die sich einer Mitralklappenreparatur unterzogen, Vorhofflimmern hatten.

Prof. Wakili verwies nun auf die Leitlinien: Diese würden bei einer MI atrialer Genese ausdrücklich eine Optimierung der medikamentösen Therapie einschließlich einer Frequenz- oder Rhythmuskontrolle empfehlen. Die Rhythmuskontrolle sei also eine Grundtherapie für diese Patientinnen und Patienten, noch bevor die M-TEER-Therapie käme. Insgesamt würde VHF in den Leitlinien-Empfehlungen für diese Personengruppe eine sehr wichtige Rolle spielen und im Grunde sogar die Therapieindikation ausmachen. Übereinstimmend damit sähe man in der Praxis bei der Mehrheit der Patientinnen und Patienten, dass die Mitralinsuffizienz im Sinusrhythmus geringer sei.

Wie zuvor Prof. Bergmann kam auch Prof. Wakili auf die COAPT-Studie zu sprechen. In einer Subgruppenanalyse von 2021 hatte man 4 Gruppen evaluiert:

Die Ergebnisse seien konsistent gewesen, erläuterte Prof. Wakili: Habe man das Vorhofflimmern weggenommen, sei die Prognose sowohl in der M-TEER-Kohorte als auch in der Kohorte ohne M-TEER besser geworden. Deshalb müsse das Ziel sein, nicht nur die MI zu behandeln, sondern auch das Vorhofflimmern so gut wie möglich zu reduzieren. Das würden auch die Ergebnisse der CASTLE-AF-Studie untermauern, in der erstmalig an schwerkranken Herzinsuffizienz-Patientinnen und -Patienten (NYHA-Klassen II-IV) gezeigt worden sei, dass die Ablationstherapie für diese Personengruppe prognoserelevant sein könne. Dabei ginge es allerdings weniger darum, einen dauerhaften Sinusrhythmus herzustellen, als vielmehr die Vorhofflimmer-Last zu verringern.

Prof. Wakili kam nun auf MI und VHF im Kontext der Herzchirurgie zu sprechen. Die aktuelle ESC-Leitlinie empfehle ausdrücklich, dass VHF-Patientinnen und -Patienten, die sich einer Mitralklappenoperation unterziehen, immer eine Ablation bekommen sollten. Wenn es aber in dieser Situation eine klare Empfehlung für eine Ablation gebe, stelle sich die Frage, warum man bei einer nicht-chirurgischen Intervention von dieser Maßnahme absehen sollte, erläuterte Prof. Wakili. Stattdessen sei die Empfehlung aus seiner Sicht auch in den Kontext des M-TEER und der nicht-chirurgischen Reparatur zu übertragen. Es gebe dafür zwar leider noch keine klare Evidenz von prospektiv-randomisierten Studien, eine solche sei mit CABA-MiTRA AFNET 12 jedoch bereits in Planung, um dieses letzte Puzzlestück noch zu ergänzen.

In der abschließenden Diskussion wies Prof. Bergmann darauf hin, dass die Leitlinien nicht zwangsläufig eine Rhythmuskontrolle, sondern alternativ eine Frequenzkontrolle empfehlen. Er sehe gerade bei älteren Patientinnen und Patienten häufig, dass sie auch mit einer Frequenzkontrolle klinisch stabil seien, und das sei letztlich das gemeinsame Ziel. Prof. Wakili habe nicht von Patientinnen und Patienten mit einer hochgradigen MI, sondern mit einer MI 1. Grades gesprochen, die auch seiner Ansicht nach von einer Rhythmuskontrolle profitieren würden. Prof. Wakili konterte, wenn jemand eine M-TEER überstehe, spräche auch nichts dagegen eine VHF-Ablation durchzuführen, die 35 Minuten dauere und eine Komplikationsquote von < 1 % habe. Es sei eine Therapie, die man heutzutage gut und sicher durchführen könne und somit auch solle, da sie einen sinnvollen Einfluss auf die Prognose und die Symptome der Betroffenen habe.

An dieser Stelle klinkte sich der Diskutant Prof. Dr. Daniel Steven vom Herzzentrum der Universität zu Köln in die Debatte ein und bemerkte, dass offenbar auch am Asklepios Klinikum in Altona die Patientinnen und Patienten im Rahmen einer Mitralklappenreparatur kardiovertiert würden. Prof. Dr. Bergmann erwiderte, das Problem sei aus seiner Sicht nicht die Maßnahme an sich, sondern der Automatismus, mit dem sie durchgeführt werde. Er sprach sich stattdessen dafür aus, bei der Therapieentscheidung grundsätzlich die Beschwerden der Betroffenen in den Vordergrund zu stellen, und zwar sowohl im Hinblick auf eine PVI als auch bei einer M-TEER, die seiner Meinung nach ebenfalls zu häufig durchgeführt werde. Prof. Wakili bestätigte, dass eine Ablation selbstverständlich nicht für jede betroffene Person sinnvoll sei und man natürlich Parameter wie die NYHA-Klasse, Komorbiditäten und das Alter in die Entscheidungsfindung einfließen lassen müsse.