Beim interdisziplinären Symposium „Dyslipoproteinämien in der Praxis – je früher desto besser?“ gab die renommierte Lipidologin Dr. Natalie Arnold vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf in ihrem Vortrag einen kompakten Überblick über aktuelle Therapieoptionen, Zielwerte und neue Strategien.¹ 

Das 2025 veröffentlichte fokussierte Update der gemeinsam von der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS) verabschiedeten Dyslipidämie-Leitlinie gibt klare Empfehlungen zu den Zielwerten für Menschen mit koronarer Herzkrankheit (KHK), darunter auch solchen mit stattgehabtem Myokardinfarkt: Diese gehören zur Gruppe der Personen mit sehr hohem Risiko, daher sind LDL-C-Werte < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) anzustreben und die LDL-C-Reduktion soll mindestens 50 % im Vergleich zum Ausgangswert betragen (Klasse-I-Empfehlung). Liegt neben der KHK auch noch eine andere Gefäßerkrankung vor, zum Beispiel eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), oder treten trotz maximal tolerierter Statin-basierter Therapie wiederholt vaskuläre Ereignisse auf, zählen Betroffene zur Gruppe der Personen mit extrem hohem Risiko; folglich gilt sogar ein noch strengerer LDL-C-Zielwert von < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) (Klasse-IIb-Empfehlung).²

Grundsätzlich kommen Dr. Arnold zufolge für die LDL-C-Senkung verschiedene Wirkstoffe in Betracht.

Daten belegen, dass es grundsätzlich möglich ist, mit einer oralen Triple-Therapie die LDL-C-Werte um knapp 70 % zu senken.² „Das bedeutet, dass wir bei fast 90 % unserer Patientinnen und Patienten mit einer oralen Triple-Therapie die Zielwerte erreichen könnten“, so Dr. Arnold. Nimmt man noch einen PCSK9-Hemmer hinzu, lässt sich sogar eine LDL-C-Reduktion um bis zu 86 % erreichen. „Dann sind selbst bei Baseline-LDL-C-Werten von 300 oder 400 mg/dl die Zielwerte eventuell erreichbar“, erklärte die Lipidologin.

Voraussetzung dafür ist allerdings, dass die Patientinnen und Patienten die Medikation wie vorgesehen einnehmen, sie diese gut vertragen und auf die Behandlung ansprechen. Dass die Realität ganz anders aussieht, verdeutlichte Dr. Arnold am Beispiel der Daten aus der INTERASPIRE-Studie: Unter den 4.548 Teilnehmenden mit KHK hatte 1 Jahr nach der Index-Hospitalisierung nur ein Bruchteil LDL-C-Werte im empfohlenen Zielbereich (< 55 mg/dl) erreicht, rund 83 % lagen dagegen weiterhin darüber. Und das hat Konsequenzen: Schwedischen Daten zufolge ist die Sterblichkeit nach einem Myokardinfarkt nicht nur in der akuten Phase hoch, sondern auch in den folgenden Jahren.³

Ein bereits 2022 veröffentlichtes Konsensuspapier empfiehlt, nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) bereits frühzeitig mit der LDL-C-Reduktion zu beginnen.⁴ Dieser Ansatz ist nun auch in der ESC/EAS-Dyslipidämie-Leitlinie verankert: Eine Intensivierung der lipidsenkenden Therapie wird für ACS-Patientinnen und -Patienten bereits während der Index-Hospitalisierung empfohlen (Klasse-I-Empfehlung). Bei Personen, die noch keine lipidsenkende Therapie erhalten und bei denen zu erwarten ist, dass sie mit Statinen allein das Behandlungsziel nicht erreichen, sollte bereits initial eine Kombinationstherapie erwogen werden (Klasse-IIa-Empfehlung).²

Gestützt wird dieser „strike early and strike strong“-Ansatz durch Daten verschiedener Studien. Beispielsweise zeigte sich im SWEDEHEART-Register: Je stärker das LDL-C innerhalb der ersten 2 Monate nach einem Herzinfarkt gesenkt wurde, umso größer war der Benefit (in diesem Fall die Reduktion von schweren kardiovaskulären Ereignissen [MACE], hier definiert als kardiovaskuläre Mortalität, Herzinfarkt und ischämischer Schlaganfall).⁵ Für den Erfolg ist zudem wichtig, dass die LDL-C-Senkung nicht nur früh erfolgt, sondern auch von Dauer ist.⁶

Dass es hinsichtlich des Zeitpunkts des Therapiebeginns nicht auf Wochen ankommt, sondern auf wenige Tage, zeigen Daten der koreanischen COREA-AMI-Studie. Wurde bei Personen mit ACS innerhalb von 48 Stunden nach der Einweisung ins Krankenhaus eine Statintherapie begonnen, war das MACE-Risiko um fast 20 % reduziert im Vergleich zu Personen, bei denen die Statintherapie später als 48 Stunden, aber vor der Entlassung eingeleitet wurde.⁷ „Es geht hier um Tage, und wir müssen bei Personen mit ACS so früh wie möglich Statine initiieren“, so Dr. Arnold. Die Ursache für diesen deutlichen Unterschied von nur wenigen Tagen sind ihrer Ansicht nach die Plaque-stabilisierenden Effekte von Statinen, welche in der frühen Phase nach dem Herzinfarkt besonders wichtig sind.

Dr. Arnold betonte auch die Bedeutung der kumulativen Effekte von LDL-C über die gesamte Lebenszeit. Einer aktuellen Modellrechnung zufolge lässt sich das lebenslange Risiko für MACE um 26 % senken, wenn man eine 1x-jährliche Inclisiran-Therapie mit 60 Jahren beginnt, aber um ganze 48 %, wenn man mit bereits 40 Jahren startet. Wenn trotz späterem Therapiebeginn noch dieselbe Risikoreduktion erreicht werden soll, ist eine deutlich aggressivere Lipidsenkung erforderlich.⁸

Angesichts der nachweislich hohen Wirksamkeit einer frühen und anhaltenden lipidsenkenden Therapie schloss die Lipidologin ihren Vortrag mit einem eindringlichen Appell: