Ein Delir tritt bei älteren Patienten, oft perioperativ, häufig auf (ca. jeder fünfte Krankenhauspatient über 70 Jahre). Es ist ein akuter medizinischer Notfall, verbunden mit erhöhter Mortalität, längeren Liegezeiten und Funktionsverlust. Zusätzlich verdreifacht sich das Demenzrisiko in den darauffolgenden fünf Jahren. Angesichts einer älter werdenden Bevölkerung gewinnen die Prävention und Behandlung dieser Komplikation zunehmend an Bedeutung.

Die Ätiologie eines Delirs wird gegenwärtig mehrheitlich basierend auf dem sogenannten Schwellenkonzept dargelegt. Dieses Konzept postuliert, dass ein Delir aus der Interaktion einer präexistierenden, individuellen Vulnerabilität mit akuten Auslösefaktoren resultiert. Zu den prädisponierenden Faktoren zählen: hohes Alter, vorbestehende kognitive Einschränkungen, Seh- und Hörminderung sowie Multimorbidität. Demgegenüber stehen modifizierbare Auslöser wie Infektionen, Elektrolytstörungen, Dehydratation, unzureichend behandelte Schmerzen oder delirogene Medikamente. 

Für die klinische Praxis ergibt sich daraus die Konsequenz, dass die Prävention bereits vor operativen Eingriffen beginnen sollte, indem das individuelle Risikoprofil systematisch erfasst und optimiert wird. Ein praktikables Instrument zur Früherkennung ist das 4AT-Screening. Der Test erfasst Vigilanz, Orientierung, Aufmerksamkeit und den akuten Symptomverlauf und lässt sich in weniger als fünf Minuten durchführen. 

Neben nichtmedikamentösen Prophylaxen (z. B. Rehydration) rücken zunehmend pharmakologische Strategien in den Fokus. Eine große Netzwerk-Metaanalyse mit 158 randomisierten Studien und über 41.000 Patienten untersuchte verschiedene medikamentöse Ansätze zur Prävention des postoperativen Delirs. Die durchschnittliche Delirrate über alle Studiengruppen hinweg lag bei 14,5 %. Am effektivsten erwies sich Dexmedetomidin, das das Delirrisiko gegenüber Placebo mehr als halbierte (Odds-Ratio 0,45). Der Effekt bestätigte sich unabhängig von der verwendeten Anästhesieform und der Art des Eingriffs.

Auch Kortikosteroide zeigten einen signifikant präventiven Effekt (OR 0,53). Zudem konnte in einzelnen Studien eine Reduktion der Delirschwere beobachtet werden, gemessen an einer mittleren Abnahme von 2,42 Punkten auf der MDAS-Skala. Dieser Effekt wird auf eine Abschwächung neuroinflammatorischer Prozesse zurückgeführt, die als wichtiger pathogenetischer Mechanismus des Delirs gelten. Weitere potenziell wirksame Substanzen waren Melatonin-Rezeptor-Agonisten, Parecoxib, Olanzapin sowie in einzelnen Studien intranasales Insulin bei abdominellen Eingriffen.

Mehrere häufig eingesetzte Medikamente zeigten hingegen keinen präventiven Nutzen. Dazu zählen unter anderem Midazolam, Atropin, Alprazolam, Physostigmin, Clonidin, Magnesium, Ketamin, Propofol, Tryptophan und Minocyclin. Auch der prophylaktische Einsatz klassischer Antipsychotika wie Haloperidol konnte in der aktuellen Evidenzlage keinen Vorteil nachweisen.

Entscheidende Weichen für die Delirprävention werden häufig bereits im ambulanten Bereich gestellt. Ein strukturiertes geriatrisches Assessment, ein Medikamenten-Review unter besonderer Berücksichtigung potenziell delirogener Substanzen (z. B. nach PRISCUS-Liste) sowie eine ausreichende Hydratation können das Risiko deutlich reduzieren.