Auf der Intensivstation fällt bei der körperlichen Untersuchung eine Desquamation der Haut an Händen und Füßen mit umgebendem Erythem auf. Eine Genanalyse offenbart: Das Kind leidet am Netherton-Syndrom (NS).
Nach mehreren Wochen intensivmedizinischer Betreuung kann sie schließlich nach Hause entlassen werden.
Patientin und Vorgeschichte
Für die Mutter der Zwillinge war es bereits die zweite Schwangerschaft. Auch die erste Geburt war eine vaginale Frühgeburt. Das Kind verstarb aufgrund eines Atemnotsyndroms begleitet von einer ähnlichen Hautsymptomatik wie im aktuellen Fall.
Abgesehen davon waren sowohl die medizinische Vorgeschichte der Mutter als auch die Familienanamnese unauffällig.
Die Schwangerschaftsvorsorge wurde in einem Privatzentrum durchgeführt und im dritten Trimester an die Geburtsklinik übergeben. Im letzten Ultraschall vor der Geburt waren vitale zweieiige Zwillinge sichtbar.
In der 31. SSW präsentierte sich die Patientin mit beginnenden Wehen und vaginalem Flüssigkeitsverlust. Sie erhielt Betamethason und Magnesiumsulfat. Die vaginale Geburt verlief komplikationslos.
Befunde
Das Neugeborene zeigte einen APGAR-Score von 9 in Minute 1 und 5. Das Mädchen hatte folgende Maße:
- Geburtsgewicht 1480 g (28. Perzentil)
- Kopfumfang 28 cm (28. Perzentil)
- Körperlänge 43 cm (43. Perzentil)
Innerhalb weniger Stunden entwickelte das Kind Anzeichen eines Atemnotsyndroms. Die Atmung wurde mittels CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) unterstützt und es kam zur Verlegung auf die neonatale Intensivstation. Um eine Sepsis zu verhindern, wurde außerdem mit der Gabe von Antibiotika begonnen.
In der körperlichen Untersuchung fiel anschließend die Schuppung an Händen und Füßen auf. Es wurde mit parenteraler Ernährung begonnen und die Dermatologie hinzugezogen. Die Differentialdiagnosen umfassten kongenitale Ichthyose und Epidermolysis bullosa.
Es wurden eine genetische Untersuchung sowie eine Hautpflege mit topischen Emollentien alle 4 Stunden angeordnet.
Weiterer Verlauf
Innerhalb der ersten Woche konnte die Beatmung abgesetzt werden. Aufgrund einer Hyperbilirubinämie wurde mit einer Phototherapie begonnen. Die Serumnatriumspiegel waren erhöht, weshalb eine Volumentherapie begonnen wurde.
Trotz dieser Maßnahmen persistierte die Hypernatriämie mit einem Höchstwert von 191 mmol/l am 30. Lebenstag. Daraufhin wurde die Volumentherapie weiter intensiviert. Zudem wurde die Nephrologie hinzugezogen. Diese bestätigte als Ursache für den Flüssigkeitsverlust die gestörte Hautbarriere.
Aufgrund des Alters wurde keine Hautbiopsie durchgeführt. Eine vollständige Exomsequenzierung ermöglichte schließlich die Diagnosestellung. Das Kind wies eine homozygote pathogene Variante des Gens SPINK5 auf.
Das betroffene Gen kodiert für einen Serinprotease-Inhibitor. Bei fehlerhafter Anlage kommt es zu dem hier beschriebenen Krankheitsbild des Netherton-Syndroms. Die Diagnose erklärt mit hoher Wahrscheinlichkeit auch die Todesursache des erstgeborenen Kindes der Frau.
Die Hautpflege wurde intensiviert und die Nahrungsaufnahme wurde optimiert. Das Kind erhielt abwechselnd Muttermilch, hochkalorische Formulanahrung und im Verlauf hypoallergene Formula sowie spezielle Nährstoffkonzentrate für Muttermilch.
Im Verlauf des stationären Aufenthalts bestanden Schwierigkeiten bei der Gewichtszunahme. Hinzu kamen Elektrolytstörungen, Hypoalbuminämie und Anämie, was mehrere Blut- und Albumintransfusionen notwendig machte.
Außerdem entwickelte das Mädchen eine Late-Onset-Sepsis mit Klebsiella aerogenes und Enterococcus. Therapiert wurde diese mit Meropenem und Vancomycin. In dieser Zeit war eine erneute Atemunterstützung notwendig.
Nach mehreren Wochen stabilisierte sich der Zustand des Kindes. Am 128. Lebenstag konnte die Zufuhr der benötigten Flüssigkeit mittels Fütterung sichergestellt werden.
Am 138. Lebenstag war eine Entlassung möglich. Den Eltern wurden genaue Anweisungen zur Fütterung mitgegeben, um den erhöhten Flüssigkeits- und Kalorienbedarf zu decken.
Diskussion
Das NS ist eine seltene rezessive Erkrankung die mit einer klassischen Symptomtrias einhergeht: Kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie, Trichorrhexis invaginata (Bambushaar) und atopische Diathese.
Ursache ist meist eine Mutation im SPINK5-Gen. Durch die entstehende Dysfunktion kommt es zu einer Überaktivität der Serinprotease und dadurch zum Abbau struktureller Proteine der Haut.
Herausforderungen in der Therapie bestehen vor allem beim Management des Flüssigkeitsverlustes. Aber auch eine adäquate Nährstoffversorgung muss berücksichtigt werden, da erhöhter Kalorienbedarfs und eine teilweise bestehende Proteinverlust-Enteropathie die Gewichtszunahme erschweren.
Hinzu kommt eine erhöhte Anfälligkeit für bakterielle Infekte aufgrund der gestörten Hautbarriere.
Fazit
Dieser Fall verdeutlicht die Notwendigkeit einer frühen Diagnosestellung des NS. Die generalisierte Erythrodermie kann zu Fehldiagnosen im dermatologischen Spektrum führen. Diese Gefahr besteht vor allem in Regionen ohne Zugang zu spezialisierter Dermatologie, wie beispielsweise im Nahen Osten oder Nordafrika.
Die Zukunft lässt auf neue Therapieoptionen mittels Gentherapie hoffen. Auch topische Applikation von Serinprotease-Inhibitoren könnten möglich werden. Bereits bekannte Immunsuppressiva der Dermatologie, wie z.B. Dupilumab, werden auf ihre Wirksamkeit geprüft.
Der Beitrag ist im Original auf Univadis.de erschienen, Teil des Medscape Professional Network. 
