Muss bei einer akuten, unkomplizierten Appendizitis wirklich operiert werden? 10-Jahres-Daten der finnischen APPAC-Studie zeigen: Mehr als die Hälfte aller Patientinnen und Patienten kommt langfristig ohne Appendektomie aus. Gleichzeitig fallen die Komplikationsraten in der Antibiotika-Gruppe deutlich niedriger aus als in der OP-Gruppe. Darüber berichten Paulina Salminen von der Universität Turku, Finnland, und ihr Team, jetzt in JAMA.^1,2

Die akute Appendizitis galt lange als Domäne der Chirurgie. Doch die jetzt veröffentlichte 10-Jahres-Nachbeobachtung der randomisierten APPAC-Studie liefert robuste Evidenz dafür, dass eine antibiotische Therapie bei unkomplizierter akuter Appendizitis eine sichere Alternative zur OP darstellt. Sie bestätigt Ergebnisse aus Studien mit kürzerem Follow-Up.

Die Forschenden haben in ihre multizentrische, offene Nichtunterlegenheitsstudie zwischen den Jahren 2009 und 2012 genau 530 Patientinnen und Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren eingeschlossen. Voraussetzung war eine per CT gesicherte unkomplizierte Appendizitis. Randomisiert behandelten ärztliche Fachkräfte die Teilnehmenden entweder mit einer offenen Appendektomie oder mit einer antibiotischen Therapie (Ertapenem i. v. für 3 Tage, gefolgt von oralem Levofloxacin und Metronidazol für 7 Tage).

Innerhalb eines Jahrzehnts erlitten 37,8 % der primär antibiotisch behandelten Betroffenen ein histopathologisch bestätigtes Rezidiv. Die kumulative Appendektomie-Rate aufgrund neuerlicher Beschwerden lag bei 44,3 %. Das bedeutet im Umkehrschluss: Mehr als die Hälfte der Teilnehmenden – über 55 % – konnte langfristig auf eine Operation verzichten.

Bereits nach einem Jahr hatten 27,3 % der antibiotisch behandelten Personen eine Appendektomie benötigt. Die Rezidive traten also überwiegend im frühen Verlauf auf, während sich das Risiko im weiteren Langzeitverlauf deutlich verringert hat.

Besonders relevant für die klinische Entscheidungsfindung sind die kumulativen Komplikationsraten nach 10 Jahren. Sie lagen bei 27,4 % in der Appendektomie-Gruppe gegenüber lediglich 8,5 % in der Antibiotika-Gruppe. Der Unterschied war hochsignifikant (p < 0,001). Damit war das langfristige Komplikationsrisiko nach chirurgischer Therapie mehr als 3-mal so hoch wie nach primär konservativer Behandlung.

Die Prävalenz appendikaler Tumoren unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen: 1,5 % in der OP-Gruppe und 0,9 % in der Antibiotika-Gruppe (p = 0,70). Ein erhöhtes onkologisches Risiko durch die konservative Strategie zeigte sich damit nicht.

Auch hinsichtlich der Lebensqualität ergaben sich keine Unterschiede. Interessant ist der Blick auf die Therapiezufriedenheit der Patientinnen und Patienten: 67,3 % der Personen in der Antibiotika-Gruppe würden sich erneut für diesen Weg entscheiden. In der Operationsgruppe lag dieser Wert bei 78 %.

Besonders aufschlussreich ist jedoch eine Subgruppenanalyse: Von allen Behandelten, die nach initialer Antibiotika-Therapie im gesamten 10-Jahres-Zeitraum keine OP benötigten, würden 90,9 % wieder Antibiotika wählen. Dagegen sagten nur 46,6 % aller Personen, die später doch operiert wurden, sie würden erneut die pharmakologische Strategie bevorzugen.

Für Teilnehmende, die dauerhaft von einer OP verschont bleiben, ist die konservative Therapie damit attraktiv. Wer jedoch ein Rezidiv erlebt, bewertet das Vorgehen im Rückblick deutlich kritischer.

Das Autorenteam macht deutlich, dass die Ergebnisse mehrere Einschränkungen haben. So schrieb das Studienprotokoll vor, dass bei jedem klinischen Verdacht auf ein erneutes Auftreten der Appendizitis automatisch eine laparoskopische Operation durchgeführt werden musste. In der ursprünglichen Studie wurde offen operiert. 

Heute erfolgt die Appendektomie meist minimalinvasiv. Diese modernere Technik geht mit geringeren Komplikationsraten, niedrigeren Kosten und höherer Zufriedenheit der Behandelten einher – Faktoren, die das Ergebnis möglicherweise beeinflusst hätten.

Nach 10 Jahren bestätigte sich: Die antibiotische Therapie bei unkomplizierter akuter Appendizitis ist langfristig sicher und praktikabel. Mehr als jede 2. Person vermeidet dauerhaft eine Operation, bei signifikant geringerer kumulativer Komplikationsrate. Die chirurgische Therapie wiederum bietet eine Lösung mit sehr niedriger Rezidivwahrscheinlichkeit, geht jedoch mit höheren Gesamtkomplikationsraten einher.

Die Frage lautet deshalb nicht mehr, ob Antibiotika eine Option sind – sondern für welchen Betroffenen welche Intervention zum bestmöglichen Ergebnis führt. Und genau hier beginnt die eigentliche Aufgabe: eine fundierte, datenbasierte und gemeinsame Entscheidungsfindung.