Nur bei wenigen Indikationen ist der Nutzen von Probiotika tatsächlich gut belegt, während die Studienlage in vielen anderen Anwendungsbereichen uneinheitlich bleibt. Hinzu kommt, dass die vermeintlich harmlosen Mikroorganismen bei vulnerablen Patienten auch Risiken bergen.

Probiotika sind lebende Mikroorganismen, die – in ausreichender Menge aufgenommen – einen positiven Effekt auf die Gesundheit haben können. Zu den am häufigsten eingesetzten Bakterienstämmen zählen Vertreter der Gattungen Lactobacillus, etwa Lactobacillus rhamnosus oder Lactobacillus acidophilus, sowie Bifidobacterium-Arten wie Bifidobacterium longum oder Bifidobacterium bifidum. Auch die Hefe Saccharomyces boulardii wird therapeutisch als Probiotikum verwendet.

Die Effekte sind stamm-, dosis- und indikationsspezifisch. Ergebnisse aus Studien zu einem bestimmten Stamm lassen sich daher nicht automatisch auf andere Vertreter derselben Gattung oder auf Mischpräparate übertragen. Bei „Probiotika“ handelt es sich um keine einheitliche therapeutische Klasse. Die Evidenz aus einzelnen Studien lässt sich nur begrenzt verallgemeinern.

Für die Prävention einer antibiotika-assoziierten Diarrhö (AAD), der häufigsten Indikation, zeigen Metaanalysen insgesamt einen Nutzen von Probiotika. Allerdings sind die eingeschlossenen Studien sehr heterogen – abhängig von der Antibiotikaklasse, vom Setting, von Endpunkten sowie vom konkret verwendeten Stamm. Der Effekt scheint vor allem bei Patienten mit erhöhtem Risiko relevant zu sein, etwa bei stationärer Therapie, bei Polymedikation oder bei vorausgegangener AAD.

Bei der akuten Gastroenteritis im Kindesalter weisen Metaanalysen darauf hin, dass bestimmte Probiotika die Krankheitsdauer verkürzen und teilweise die Stuhlfrequenz reduzieren können. Der Effekt ist moderat und stark abhängig vom Zeitpunkt der Gabe – idealerweise innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden – sowie vom eingesetzten Stamm. 

Während sich diese Daten vor allem auf Kinder beziehen, rückt bei sehr unreifen Neugeborenen eine andere Indikation in den Fokus: die Prävention der nekrotisierenden Enterokolitis (NEC). Netzwerk- und Umbrella-Analysen deuten darauf hin, dass mehrere Stämme oder Kombinationen das Risiko für NEC senken können, teilweise auch die Mortalität. 

Bei chronischen Lebererkrankungen werden Probiotika ebenfalls untersucht. Metaanalysen zeigen bei minimaler hepatischer Enzephalopathie Verbesserungen in kognitiven Tests sowie bei Ammoniak-Parametern. Die Effektstärke variiert je nach Vergleichstherapie. Probiotika sind dabei eher Ergänzungen etablierter Strategien wie Lactulose oder Rifaximin, nicht deren Ersatz.

Schließlich gibt es Hinweise auf einen Nutzen bei bakterieller Vaginose. Metaanalysen legen nahe, dass Probiotika – insbesondere als Add-on zur antibiotischen Therapie – Rezidivraten senken können. Auch hier sind der Applikationsweg, die Dosis und die Art der Stämme entscheidend. 

Die Leitlinie der American Gastroenterological Association kommt bei einigen gastrointestinalen Erkrankungen zu einem nüchternen Fazit: Für viele häufig beworbene Indikationen ist die Evidenzlage unzureichend oder inkonsistent.

Dazu gehört das Reizdarmsyndrom. Metaanalysen zeigen zwar statistisch signifikante Effekte auf Symptome und teilweise auch auf die Lebensqualität, doch die Ergebnisse sind heterogen. Unterschiedliche Stämme, Dosierungen, Studiendesigns und Endpunkte erschweren eine einheitliche Bewertung. Für die Praxis bedeutet das: Wenn Probiotika eingesetzt werden, dann am ehesten als zeitlich begrenzter Therapieversuch mit klar definiertem Evaluationszeitpunkt – nicht als unbefristete Dauertherapie ohne Überprüfung des Nutzens. 

Noch komplexer ist die Situation bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Für viele relevante Endpunkte ist die Datenlage inkonsistent, teils widersprüchlich. Leitlinienautoren sehen bislang keine  Grundlage für generelle Empfehlungen.

Vom Nutzen zum Risiko: Invasive Infektionen unter probiotischer Therapie sind insgesamt selten, können jedoch klinisch relevant sein, insbesondere bei vulnerablen Patienten. 

Zu den Risikofaktoren zählen eine ausgeprägte Immunsuppression, das Vorliegen zentraler Venenkatheter, schwere Grunderkrankungen oder relevante Schleimhautschädigungen. Die potenziell harmlose Supplementierung kann unter diesen Bedingungen zur Gefahr werden. 

Für Saccharomyces boulardii liegen systematische Auswertungen vor, in denen Fungämien dokumentiert wurden, vor allem im intensivmedizinischen Setting und bei Patienten mit zentralem Venenkatheter. Die Daten verdeutlichen, dass das Risiko zwar insgesamt niedrig ist, bei diesen Risikogruppen jedoch deutlich ansteigt.

Auch bakterielle Blutstrominfektionen durch probiotische Stämme wie Lactobacillus wurden beschrieben. Sie treten selten auf, werden jedoch häufiger bei Patienten mit schwerer Komorbidität oder relevanter Immunsuppression beobachtet.

Besondere Aufmerksamkeit erregte zudem die PROPATRIA-Studie: Bei Patienten mit vorhergesagter schwerer akuter Pankreatitis zeigte sich unter Probiotika keine Verringerung infektiöser Komplikationen, sondern eine erhöhte Mortalität.

Schließlich ist das Kurzdarmsyndrom als Risikosituation zu nennen. Hier kann es bei bestimmten probiotischen Stämmen zur D-Laktatazidose mit neurologischen Symptomen kommen.

Probiotika sind in ausgewählten Indikationen ein sinnvoller therapeutischer Baustein, allerdings nur stamm- und indikationsbezogen. Der häufigste Fehler ist, Probiotika nach dem Motto „gut für den Darm“ einzusetzen – ohne klar definierte Ziele, ohne geprüfte Produktqualität und ohne strukturierte Nutzen-Risiko-Abwägung.

Nicht jeder Stamm wirkt in jeder Situation, und nicht jedes frei verfügbare Präparat erfüllt die Anforderungen an Qualität, Dosierung und Evidenz, die für eine medizinisch fundierte Anwendung notwendig sind.

Besonders bei vulnerablen Patienten, etwa bei Immunsuppression, schwerer Grunderkrankung oder intensivmedizinischer Betreuung, kann das Nutzen-Risiko-Verhältnis rasch kippen. Was bei gesunden Personen als risikoarme Ergänzung erscheint, wird in diesen Settings schnell zur Gefahr.