Menschen mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis unter Biologikatherapie benötigen im Behandlungsverlauf oftmals einen Wechsel der Wirkstoffe oder der Wirkstoffgruppe. Mögliche Gründe sind primärer oder sekundärer Wirkverlust, unerwünschte Wirkungen, Immunogenität oder die Kosten.
Für die Behandelnden in der dermatologischen Praxis stellen sich in solchen Fällen wichtige Fragen, nämlich wie gut ein solcher Switch tatsächlich funktioniert und ob damit zusätzliche Sicherheitsrisiken verbunden sind.
Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse liefert hierzu nun eine vergleichsweise robuste Datengrundlage. Die Analyse bündelte randomisierte klinische Studien und untersuchte gezielt den Wechsel zwischen Biologika mit unterschiedlichem Wirkmechanismus. Die Ergebnisse wurden im
JAMA Dermatology veröffentlicht.¹
Erste Effekte schon nach 4 Wochen
Ein zentrales Ergebnis der Analyse war: Ein Interklassen-Switch ist in vielen Fällen rasch wirksam. Bereits im kurzfristigen Vergleich zwischen Woche 0 und Woche 4 zeigte sich für PASI 90 ein signifikanter Vorteil des Wechsels (Odds Ratio [OR] 6,53; 95 %-Konfidenzintervall [KI] 2,58–16,51). Auch andere klinische Ansprechkriterien verbesserten sich in diesem frühen Zeitfenster deutlich, darunter
- PASI 75 (OR, 2,7; 95 %-KI 1,43–5,08)
- PASI 100 (OR 3,97; 95 %-KI 1,73–9,12),
- IGA 0/1 (OR, 3,08; 95 %-KI 1,69–5,63) und
- eine betroffene Körperoberfläche ≤ 1 % (OR, 4,66; 95 %-KI 1,25–17,41).
Besonders auffällig war der Effekt bei einem Wechsel von anti-TNF-α auf anti-IL-17A: Hier war die kurzfristige Verbesserung deutlich ausgeprägt (OR 14,74; 95 %-KI 7,03–30,90). Auch nach einem Wechsel von anti-IL-12/23p40 auf anti-IL-23p19 (OR 6,66; 95 %-KI 3,45–12,86) oder anti-IL-17A/F (OR 332,58; 95 %-KI 18,74–5911,72) wurden deutliche frühe Wirksamkeitssignale beobachtet.
Langfristig schneiden vor allem IL-23-Strategien stark ab
Noch wichtiger ist im Alltag allerdings die Frage, ob ein Therapiewechsel auch dauerhaft mit einer guten Wirksamkeit einhergeht. Das Ergebnis fiel hier insgesamt ebenfalls positiv aus: Im Vergleich von Woche 0 zum Studienendpunkt zeigte sich ein klar verbessertes Ansprechen für mehrere Wirksamkeitsmaße, darunter
- PASI 75 (OR 11,11; 95 %-KI 5,95–20,75),
- PASI 90 (OR 28,61; 95 %-KI 12,89–63,47) und
- PASI 100 (OR 18,76; 95 %-KI 8,37–42,01)
Besonders profitierten Personen, die von anti-TNF-α auf anti-IL-23p19 wechselten (OR 23,72; 95 %-KI 4,29–130,98) oder von anti-IL-12/23p40 auf anti-IL-23p19 (OR 19,87; 95 %-KI 10,40–37,94). Demnach scheint nach Versagen älterer Biologikaklassen ein Wechsel in Richtung IL-23-Achse eine vielversprechende Option zu sein.
Wechsel innerhalb der Wirkstoffklasse nicht so effektiv
Weniger eindeutig war die Evidenz dagegen für den Wechsel von anti-IL-17A auf anti-IL-17A/F. Zwar zeigte sich auch hier teils numerischer Nutzen, die Konfidenzintervalle waren aber sehr weit, sodass die Aussagekraft begrenzt bleibt. Das deutet darauf hin, dass ein Wechsel innerhalb biologisch verwandter Signalachsen nicht immer denselben Zusatznutzen bringt wie ein Wechsel zu einem deutlich anderen Wirkprinzip.
Oft kein klarer Unterschied durch Biologikawechsel
Beim direkten Vergleich zwischen Therapiewechsel und Fortführung der bisherigen Biologikatherapie zeigte sich überraschenderweise kein signifikanter Unterschied in den wichtigsten Wirksamkeitsendpunkten. Weder für PASI 75, PASI 90 noch PASI 100 ergaben sich klare Vorteile zugunsten des Wechsels. Auch in Bezug auf IGA, DLQI und PSSD waren die Gruppen insgesamt vergleichbar.
Dieses Ergebnis unterstreicht, dass die Entscheidung für einen Therapiewechsel im individuellen Fall getroffen werden muss. Der Switch kann dann allerdings eine mindestens gleichwertige Alternative sein – insbesondere dann, wenn die bisherige Therapie aus individuellen Gründen nicht mehr optimal ist. Relevant ist dies vor allem für Situationen, in denen ein Wechsel nicht nur wegen fehlender Wirksamkeit, sondern auch wegen Adhärenz, Verträglichkeit, Komorbiditäten, Applikationspräferenzen oder Versorgungsrealität erwogen wird.
Infektionsrisiko steigt, aber Sicherheit insgesamt stabil
Die Ergebnisse bezüglich der Sicherheit sind grundsätzlich beruhigend: Zwischen Woche 0 und Studienendpunkt zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bei schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (SAEs), therapieassoziierten AEs oder anderen globalen Sicherheitsparametern. Das spricht gegen ein grundsätzlich erhöhtes Sicherheitsrisiko allein durch einen Wechsel der Biologikaklassen.
Ganz ohne Einschränkung gilt das aber nicht. Denn in einzelnen Konstellationen traten spezifische Risiken stärker hervor. So zeigte sich bei einem Wechsel von anti-TNF-α auf anti-IL-17A eine erhöhte Rate an SAEs (OR 2,45; 95 %-KI 1,25–4,83).
Noch deutlicher war das Signal bei Infektionen. Insgesamt zeigte die Analyse, dass der Wechsel zwischen verschiedenen Biologika-Klassen das Infektionsrisiko tendenziell erhöhen kann – besonders bei den Kombinationen
- anti-TNF-α auf anti-IL-23p19 (Infektionsrate 0,62 %),
- anti-IL-17A (Infektionsrate 0,54 %) oder
- anti-IL-12/23p40 (Infektionsrate 0,39 %).
Auffällig war zudem, dass ein Wechsel auf anti-IL-17A/F mit einem erhöhten Risiko für Candida-Infektionen und andere Pilzinfektionen verbunden war. Die höchste Candida-Rate wurde bei einem Wechsel von anti-TNF-α auf anti-IL-17A/F beobachtet (0,16 %), die höchste Pilzinfektionsrate lag bei 0,24 %. Darüber hinaus wurden auch Nasopharyngitiden und in einzelnen Konstellationen Arthralgien häufiger beschrieben.
Fazit
Laut der Studie ist ein Wechsel zwischen Biologikaklassen bei Psoriasis in vielen Fällen eine wirksame und insgesamt sichere Strategie. Besonders überzeugend erscheinen Wechsel von anti-TNF-α oder anti-IL-12/23p40 auf anti-IL-23p19. Ein solcher Therapiewechsel kann bereits innerhalb von 4 Wochen signifikant verbesserte Ergebnisse bringen. Ein Therapiewechsel geht jedoch mit einem teilweise erhöhten Infektionsrisiko für die behandelten Personen einher.
Insgesamt stützt die Studie einen pragmatischen, aber differenzierten Umgang mit Biologika-Switches: Nicht jeder Wirkverlust bedeutet automatisch eine therapeutische Sackgasse; andererseits ist aber auch nicht jeder Wechsel automatisch sinnvoll. Bei der Entscheidung zu einem Biologikawechsel sollten deshalb der jeweilige Wirkmechanismus, das Sicherheitsprofil und eine individuelle Risikokonstellation berücksichtigt werden.
