21. September 2021

Harnröhrenverletzungen

Ursachen, Symptome und Therapieoptionen

Im zweiten Teil der Kasuistik erfahren Sie, wie es zu Harnröhrenverletzungen kommen kann, welche Anzeichen darauf hindeuten und wie es dem Patienten im vorliegenden Fall weiter erging.

Lesedauer: 4,5 Minuten

Autor: D. Brady Pregerson.

Die Harnröhre des erwachsenen Mannes misst 17–20 cm und wird anatomisch in 4 Abschnitte unterteilt:

  • Pars intramuralis: beginnend am Ostium urethrae internum durch die Harnblasenmuskulatur verlaufend,
  • Pars prostatica urethrae: die hintere oder prostatische Harnröhre,
  • Pars membranacea urethrae: der kurze Teil, der durch den äußeren Harnröhrenschließmuskel verläuft,
  • Pars spongiosa urethrae: die 15 bis 16 cm lange vordere Harnröhre, die in das penile (oder hängende) Segment und das bulbäre Segment unterteilt ist und mit der äußeren Harnröhrenöffnung (Ostium urethrae externum) an der Spitze der Glans penis endet.

Ursachen

Verletzungen der penilen Harnröhre wie in diesem Fall sind relativ selten. Sie machen nur etwa 10% der Verletzungen des unteren Harntrakts und 37% aller Harnröhrenverletzungen aus. 1,2

Im Gegensatz zu Verletzungen der hinteren Harnröhre treten Verletzungen der vorderen Harnröhre typischerweise isoliert auf. 3 Die vordere Harnröhre kann durch Kompression des Penis gegen das Schambein oder durch eine Grätschverletzung (wie in diesem Fall) verletzt werden oder gelegentlich auch durch einen direkten Schlag oder Tritt Schaden nehmen.

Hintere Harnröhrenverletzungen sind meist die Folge einer Beckenfraktur mit hoher Krafteinwirkung: ein Hinweis auf beidseitige Schambeinfrakturen. Falls an der prostatourethralen Verbindung erhebliche Scherkräfte wirken, ist eine Verletzung der hinteren Harnröhre auch ohne begleitende Beckenfraktur möglich.

Symptome einer Harnröhrenverletzung

Symptome einer Harnröhrenverletzung sind Schmerzen, Hämaturie oder Blutungen aus dem Ostium, Dysurie und Harnverhalt. Weitere Hinweise können Blut an der äußeren Harnröhrenmündung, eine Dislokation von Blase und Prostata nach kranial im Röntgenbild („High-riding“-Prostata) oder Anzeichen eines Traumas wie Prellungen, Risswunden oder Beckenfrakturen geben. Allerdings zeigt etwa die Hälfte der Betroffenen kein Blut am Ostium urethrae.

Bei Patienten mit stumpfen Multisystemtrauma denken Ärzte in der Notaufnahme zunächst oft nicht an eine Harnröhrenverletzung – oder ein Verdacht bleibt unbestätigt. Stoßen Ärzte bei der Anlage eines Harnröhrenkatheters auf einen Widerstand, gehen sie der Vermutung nach.

Weitere mögliche Befunde sind

  • ein perineales Hämatom,
  • eine ärmelartige Ekchymose um den Penis oder
  • eine Weichteilschwellung durch Extravasat aus Urin und/oder Blut.

Das sogenannte „Schmetterlingshämatom“ gilt als pathognomonisch für eine Harnröhrenverletzung. Daher ist die perineale Untersuchung wichtig.

Bei einem stumpfen Multisystemtrauma erfordern häufig andere schwerwiegende oder lebensbedrohliche Verletzungen die volle Aufmerksamkeit der Behandler, bevor sie mögliche Harnröhrenverletzungen beurteilen. Nach einer ausreichenden Stabilisierung des Patienten sollte auch dieser Bereich in Augenschein genommen werden.

RUG wichtigste Untersuchungsmethode

Bei Verdacht auf eine Harnröhrenverletzung ist die Retrograde Urethrographie (RUG) die wichtigste Untersuchungsmethode. Dabei injizieren Ärzte über einen Katheter, der direkt im Ostioum urethrae platziert wird, vorsichtig 20 bis 30 ml eines wasserlöslichen Kontrastmittels unter Durchleuchtung oder mit mehreren Normalfilmaufnahmen.

Bei manchen Patienten kann das Kontrastmittel zu einer reflektorischen Verengung des M. sphincter urethrae führen. Sie täuscht eine Striktur vor. In Wirklichkeit handelt es sich jedoch um die normale, intakte Harnröhre.

Neben der anterior-posterioren Projektion (a.-p.-Projektion) im Urethrogramm sind auch Schrägaufnahmen wichtig. Ohne solche Bilder kann etwa eine Extravasation des Kontrastmittels übersehen werden, wenn es dazu direkt posterior oder anterior kommt. Eine Harnröhrenverletzung zeigt sich durch den Nachweis von Kontrastmittel außerhalb des normalen röhrenförmigen Bildes der Harnröhre.

Ein partieller Riss wird diagnostiziert, wenn ein Paravasat zu sehen ist und das Kontrastmittel dennoch auch in die Blase gelangt. Die vollständige Ruptur wird demnach festgestellt, wenn Paravasat vorliegt, ohne dass Kontrastmittel den Weg in die Blase findet oder proximal der unterbrochenen Harnröhre vorhanden ist. Die Angaben zur relativen Häufigkeit von partiellen Rissen und kompletten Rupturen sind in der Literatur sehr unterschiedlich.

5 Haupttypen von Harnröhrenverletzungen

  • Sie unterscheidet 5 Haupttypen von Harnröhrenverletzungen 3:

    • Typ I: Die Urethra bleibt intakt, ist aber stark gedehnt, was zur Ruptur des Lig. puboprostaticum und somit zu einer abnormen Beweglichkeit der Prostata nach kranial führt. Im RUG findet sich kein Extravasat bei gleichzeitiger Darstellung der Anteile des unteren Harntrakts.
    • Typ II: Es liegt eine posteriore Harnröhrenverletzung mit Ruptur oberhalb des Diaphragma urogenitale vor. Kontrastmittel tritt extraperitoneal ins Becken aus, jedoch nicht ins Perineum. Das Diaphragma urogenitale bleibt intakt, was den Übertritt des Kontrastmittels nach kaudal verhindert.
    • Typ III: Hierbei handelt es sich um eine Ruptur der Harnröhre oberhalb des Diaphragma urogenitale mit Ausdehnung der Ruptur durch das Diaphragma urogenitale hindurch nach kaudal unter Beteiligung der bulbären Harnröhre. Im RUG zeigen sich Extravasate sowohl im extraperitonealen Becken als auch im Perineum.
    • Typ IV: Die Ruptur bezieht den Blasenhals mit ein und dehnt sich in die proximale Harnröhre aus. Man kann einen Kontrastmittelaustritt extraperitoneal im Becken sowie um die proximale Harnröhre herum erkennen. Derartige Verletzungen können den inneren Schließmuskel betreffen (M. sphincter internus urethrae) und in einer Harninkontinenz resultieren. Daher ist eine sorgfältige Diagnose der Ruptur entscheidend.
    • Typ V: alle Verletzungstypen, die sich auf die anteriore Urethra begrenzen und distal des Diaphragma urogenitale auftreten, für gewöhnlich als Folge eines Quetsch- oder Aufreittraumas (Straddle-Trauma). Manchmal kann auch der bulbäre Harnröhrenabschnitt partiell verletzt sein. Ein Kontrastmittelaustritt findet sich stets unterhalb des Diaphragma urogenitale. Wenn die Buck-Faszie (Fascia penis profunda) intakt bleibt, bleibt die Extravasation auf den Penisschaft begrenzt. Bei einer Ruptur der Faszie dehnt sich das Kontrastmittel in den Grenzen der Colles-Faszie (Fascia perinei superficialis) aus und kann somit im unteren Abdomen, in den Schenkelpartien und im Skrotum nachgewiesen werden.

Unter bestimmten Umständen kann ein Kontrastmittelextravasat trotz klarer klinischer Anzeichen für eine Harnröhrenruptur komplett fehlen. In einem solchen Fall wird oft die Diagnose Harnröhrenkontusion gestellt. Bei normalem RUG kann ein Zystogramm als weitere diagnostische Maßnahme sinnvoll sein.

Therapieoptionen

Wegen der relativen Seltenheit anteriorer Harnröhrenverletzungen bleibt als Frage, wie die bestmögliche Therapie aussieht.

Manche Autoren halten bei einer einfachen Harnröhrenverletzung die innere Schienung mit einem Foley-Katheter (vorzugsweise Silikon) für 7 bis 10 Tage in Verbindung mit Schmerztherapie und Antibiotikaprophylaxe für ausreichend. Allerdings sollte ein Katheter nur mit extremer Vorsicht in Anwesenheit eines Urologen und nach der RUG platziert werden, wenn dieses Vorgehen als sicher eingestuft wird. Andernfalls kann aus einer partiellen Ruptur eine komplette werden. Daher empfehlen Experten die initiale Anlage eines temporären suprapubischen Katheters.

Meist ist nach einigen Wochen ein elektiver operativer Eingriff zur definitiven Versorgung erforderlich [4]. Schwere Verletzungen, komplette Durchtrennungen oder Verletzungen, die eine Katheterpassage unmöglich machen, bedürfen meist ebenfalls der Operation.5 Bei penetrierenden Verletzungen der vorderen Harnröhre sollte die Verletzung immer gründlich examiniert und ein Débridement durchgeführt werden, um den Gewebeverlust zu minimieren.

Die primäre Versorgung durch direkte Anastomosierung über einem Katheter zur Schienung kann bei Defekten der penilen Urethra bis zu einer Länge von 1,5 cm vorgenommen werden. Längere Defekte sollten zweizeitig angegangen werden, um andere Begleitverletzungen ausheilen zu lassen und eine eventuell notwendige Gewebetransplantation vorbereiten zu können.

Die Anlage eines suprapubischen Katheters kann sinnvoll sein. In jedem Falle sollten Ärzte noch in der Notaufnahme einen Urologen hinzuziehen. Langzeitkomplikationen wie Impotenz, Strikturen und Harninkontinenz treten eher bei hinteren Urethraverletzungen auf. Es ist sehr wichtig, mit Patienten frühzeitig über die Möglichkeit einer erektilen Dysfunktion aufgrund der Verletzung zu sprechen.

So ging es mit dem Patienten weiter

Im beschriebenen Fall hatte der Patient eine urethrale Ruptur vom Typ V sowie eine bereits bestehende Striktur. Der telefonisch konsultierte Urologe empfahl die Anlage eines transurethralen Katheters in der Notaufnahme. Aufgrund der Striktur wurden jedoch Schwierigkeiten beim Einführen eines Foley-Katheters sowie Unsicherheiten darüber, ob ein Widerstand beim Vorschub auf die Ruptur oder die Striktur zurückzuführen sein würde, erwartet. Daher hat der Arzt vor Ort die Empfehlung abgelehnt und den Urologen in die Klinik gebeten.

Dieser legte schließlich einen Coude-Katheter. Der Patient konnte mit Katheter und 7-tägiger Ciprofloxacin-Antibiose nach Hause entlassen werden. Am 8. Tag wurde bei ihm der Katheter entfernt. Bald darauf war er in der Lage, mit nur leichten Beschwerden und einer Mikrohämaturie Wasser zu lassen. Die Striktur blieb asymptomatisch. Deshalb entschlossen sich seine Ärzte, abzuwarten. Solche Läsionen müssen jedoch unter Beobachtung bleiben, da viele im Laufe der Zeit fortschreiten bzw. rezidivieren. Zur Überwachung sollte jährlich die Flussrate des Urins bestimmt oder zumindest ein Symptom-Score erhoben werden.

Dieser Beitrag ist im Original auf Medscape erschienen.

  1. Mitchell JP. Br J Urol 1968;40:649-670.
  2. Cass AS, Godec CJ. Urology 1978;11:607-611.
  3. Goldman SM, Sandler CM et al. J Urol 1997;157:85-89.
  4. Kiracofe HL, Pfister RR et al. J Urol. 1975;114:57-62.
  5. Coccolini F, Moore EE et al. World J Emerg Surg 2019;14:54.

Bild: © GettyImages/

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