08. Dezember 2021

Kobra beißt Mann in Penis und Hoden

In manchen Ländern sollte man sich vor dem Toilettengang zuerst vergewissern, dass unter dem Deckel kein unliebsamer Gast lauert, wie der Fall eines 47-jährigen Urlaubers in Südafrika zeigt: Bei seinem Besuch auf dem stillen Örtchen wurde er von einer Kobra in die Genitalien gebissen – mit ernsthaften Folgen. 1

Lesedauer: 4 Minuten

Gebänderte Kobra (Naja annulifera)
Gebänderte Kobra (Naja annulifera)

Der folgende Fall basiert auf dem Urology Case Report von G.H. Dijkema J.J. Pat und M.G. Steffens. Redaktion: Dr. Nina Mörsch

Der Fall

Ein 47-jähriger gesunder Mann aus den Niederlanden befand sich im Urlaub in Südafrika, als ihn beim Toilettengang eine Schlange aus der Toilette in seine Genitalien biss. Bei der Schlangenart handelte es sich um eine Gebänderte Kobra (Naja annulifera).

Der Mann musste drei Stunden warten, bis er aus dem Naturschutzgebiet in das nächstgelegene Traumazentrum (350 km) transportiert werden konnte. Während dieser Zeit verspürte er ein brennendes Gefühl in seinen Genitalien sowie einen Schmerz, der durch die Leiste bis in die Flanke, die obere Brust und den Bauch aufstieg. Er berichtete auch über Erbrechen, aber nicht über neurologische Symptome.

Angaben zur Akutversorgung des Patienten in Südafrika lagen nicht vor, berichtet das Autorenteam im medizinischen Fachblatt Urology Case Reports.1

„Bei seiner Ankunft im Krankenhaus war er hämodynamisch stabil, bei vollem Bewusstsein und hatte geschwollene Genitalien mit einer tiefvioletten Verfärbung, was auf eine Skrotalnekrose hindeutet“, heißt es weiter in der Fallbeschreibung.

Antiserum nach 5 Stunden

5 Stunden nach dem Biss erhielt der Patient erstmals ein Schlangengift-Antiserum (8 Dosen) sowie eine Tetanusprophylaxe (Medikamente und Dosierung unbekannt) und er wurde zur Beobachtung auf die Intensivstation aufgenommen.

Im weiteren Verlauf des Krankenhausaufenthalts erhielt er gegen das Fieber Piperacillin/Tazobactam (4,5 g intravenös alle 8 Stunden über 7 Tage). Ab dem zweiten Tag benötigte er eine intermittierende Hämodialyse aufgrund einer akuten Nierenschädigung.

Der nekrotische Defekt in seinen Genitalien stabilisierte sich innerhalb einer Woche, woraufhin ein Urologe ein chirurgisches Débridement durchführte. Die Nekrose des Skrotum betraf die gesamte Faszie (Haut bis zum inneren Samenstrang). Es wurde ein primärer Wundverschluss durchgeführt, wobei eine Drainage in situ belassen wurde.

Der Defekt im Penisschaft wurde durch ein oberflächliches Débridement und eine vakuumunterstützte Verschlusspumpe behandelt. Nach 9 Tagen wurde der Patient in die Niederlande zurückgeschickt.

Rücktransport in die Niederlande

Bei der Ankunft in einem niederländischen Krankenhaus sah die Wunde am Skrotum stabil aus (Abb. 1). Als das Ärzteteam die Vakuumpumpe entfernten, zeigte sich eine granulomatöse Wunde am Penis.

Diese wurde zunächst mit Fusidinsäure imprägnierter Gaze behandelt. Der Laborbefund zeigte eine normozytäre Anämie (Hämoglobin, 4,8 mmol/L), eine Leukozytose (Leukozytenzahl, 23,2 × 10 9 / L), eine Hypokaliämie (Kalium, 3,0 mmol/L) und eine Nierenfunktionsstörung (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate [eGFR], 23 mL/min/1,73m 2), die durch eine Erythrozyten- und Kaliumsupplementierung behandelt wurde.

Abb. 1. Wunde am Skrotum und Penisödem bei der Ankunft in den Niederlanden.

Elektrokardiographie, Thoraxröntgen und Nierenultraschall waren normal. Nach Auskunft des Tropeninstituts waren keine spezifischen Auswirkungen des Schlangengifts oder des Gegenmittels zu erwarten, da die akute Phase vorüber sei.

Zwei Tage nach der Rückführung entwickelte der Patient Fieber und er erhielt Meropenem (500 mg alle 12 Stunden für 6 Tage), nachdem aus Wundkulturen Klebsiella pneumoniae und Enterobacter cloacae isoliert worden waren.

Erfolgreiche Rekonstruktion des Penis

Abb. 2. Vollhauttransplantat am Penisschaft 6 Tage nach dem chirurgischen Débridement.

6 Tage nach dem Rücktransport führte ein plastischer Chirurg ein Débridement des Penisschafts durch: Er entfernte abgestorbenes Gewebe bis in das Corpus spongiosum und die Präputiumfalte. Nach weiteren 6 Tagen wurde ein Vollhautransplantat aus der Leiste entnommen und über den Penisdefekt gelegt (Abb. 2). Die Nierenfunktion verbesserte sich allmählich bis 2 Wochen nach seiner Rückkehr aus Südafrika (eGFR, 43 mL/min/1,73m 2 ), woraufhin er entlassen wurde.

Abb.3. Penisschaft ein Jahr nach der Vollhauttransplantation

Bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr waren die Wunden gut verheilt (Abb. 3), und die Funktion des Penis war wieder vollständig hergestellt. Wegen eines ziehenden Gefühls an den Narben führte der plastische Chirurg eine Z-Plastik durch. Die Nierenfunktion blieb leicht beeinträchtigt (eGFR, 52 mL/min/1,73m 2) und wird nephrologisch überwacht.

In Ländern mit Giftschlangen: Immer zuerst die Toilette spülen!

Beim Nationalen Giftinformationszentrum in den Niederlanden gingen im vergangenen Jahr nur 37 Meldungen über Schlangenbisse ein, von denen nur 15 den Einsatz von Schlangengift-Antisera erforderten, berichtet das Autorenteam.

Im Gegensatz dazu verursachen Schlangenbisse weltweit jedes Jahr 81.000-138.000 Todesfälle und weitere 400.000 führen zu dauerhaften Behinderungen. Die Dunkelziffer wird höher vermutet, da viele Vorfälle sich in ländlichen Gebieten ereignen und nicht gemeldet werden.

Schlangenbisse ereignen sich in der Regel an den Extremitäten, und es gibt nur wenige Berichte über Bisse an den Genitalien (alle erhielten das Gegenmittel, bei drei war ein chirurgisches Débridement erforderlich, und alle erholten sich vollständig).

„In unserem Fall handelt es sich um den ersten Fall, in dem eine Vergiftung mit N. annulifera an den Genitalien beschrieben wurde,” so das Ärzteteam. Die Behandlung erfordert die Gabe eines Antiserum sowie die Verabreichung eines Breitspektrum-Antibiotikums, wobei in einigen Fällen auch ein chirurgisches Débridement, die Behandlung von Nieren oder Atemwegsversagen und möglicherweise sogar eine Wiederbelebung erforderlich sind. Bei frühzeitiger Behandlung haben Genitalfunktion und Ästhetik gute Heilungschancen, obwohl ästhetische Operationen erst nach der akuten Phase durchgeführt werden sollten.

Die Take-Home-Message des Autorenteams: „Spülen Sie immer die Toilette, bevor Sie sich in Ländern, die für ihre Schlangenpopulation berüchtigt sind, hinsetzen!”

  1. G.H. Dijkema, J.J. Pat, M.G. Steffens, Scrotal necrosis after cobra (Naja annulifera) envenomation, Urology Case Reports, Volume 39, 2021, 101844, ISSN 2214-4420, https://doi.org/10.1016/j.eucr.2021.101844.

Bildquelle: © GettyImages/Willem Van Zyl

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