Wann eine Fotodokumentation trotzdem nötig ist

Ein Urologe hatte sich gegen eine Honorarkürzung durch die Kassenärztliche Vereinigung gewehrt, weil er keine Bilddokumentation bei Zirkumzisionen vorgelegt hatte, um die Intimsphäre seiner Patienten zu schützen – ohne Erfolg. Das Bundessozialgericht (BSG) entschied, dass auch bei sensiblen Behandlungen die ärztliche Dokumentationspflicht gilt.

Autorin: Alexa Frey, Fachanwältin für Medizinrecht | Redaktion: Dr. Nina Mörsch

Das BSG (Beschluss v. 09.02.2024, B 6 KA 11/23 B) hatte sich aktuell mit den Anforderungen an die ärztliche Dokumentation auseinandersetzen zu müssen. Inhaltlich ging es um sachlich-rechnerische Richtigstellungen für vertragsärztliche Leistungen. In dem Streit über die korrekte Abrechnung ging es um die Gebührenordnungspositionen (GOP) 31102, 31503 und 31609 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes.

Einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Facharzt für Urologie wurden von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) die GOP 31102 (Dermatochirurgischer Eingriff der Kategorie A2) sowie die mit diesen Leistungen in Verbindung stehenden postoperativen Behandlungs- und Überwachungsziffern 31503 und 31609 (GOP 31102 und GOP 31609) bzw. (GOP 31503) in Einzelfällen im Honorarbescheid gekürzt.

Der Urologe erhob gegen die Kürzung seines Honorarbescheides Widerspruch, hatte damit aber keinen Erfolg. Grund hierfür war, dass er gegenüber der KV in den betreffenden Behandlungsfällen weder Histologiebefunde noch Bilddokumentationen vorgelegt hatte, sodass der Leistungsinhalt der jeweiligen GOP nicht erfüllt sei.

Die gegen den Widerspruchsbescheid eingelegte Klage begründete der Urologe damit, dass er ambulante Zirkumzisionen zur Behebung von Phimosen durchgeführt habe. Eine histologische Untersuchung sei nicht geboten gewesen, da in den streitgegenständlichen Fällen Vorhautplastiken erfolgt seien, bei denen Gewebeuntersuchungen nutzlos seien. Die medizinisch nicht indizierten Fotodokumentationen hätten die betroffenen Patienten aus persönlichen Gründen zur Wahrung ihrer Intimsphäre abgelehnt. Die Klage blieb ebenso ohne Erfolg, wie die Berufung des Urologen.

Der Urologe wandte sich nun an das Bundessozialgericht (BSG) mit einer sog. Nichtzulassungsbeschwerde, um eine Revision gegen das Urteil des Berufungsgerichts zu ermöglichen. Das BSG lehnte die Beschwerde ab, da keine Rechtssache von grundsätzlicher Bedeutung vorgelegen habe. Das BSG äußerte sich aber inhaltlich in der Begründung zur Frage der Dokumentationspflichten des Arztes i.R.d Abrechnungsvorgaben und der hier möglicherweise entgegenstehenden „Intimsphäre“ der Patienten.

Bei ärztlichen Behandlungen bzw. Untersuchungen und damit verbundene Dokumentationen sei vielfach die "Intimsphäre" der Patienten berührt. Aus dem Grundgesetz kann dabei in diesem Zusammenhang lediglich abgeleitet werden, dass Patienten nicht gegen ihren Willen zu bestimmten Untersuchungen bzw. körperlichen Eingriffen gezwungen werden dürfen.

Grundsätzlich handelt es sich jedenfalls bei der Bilddokumentation (Foto- oder Videodokumentation) um ein gängiges ärztliches Dokumentationsverfahren (etwa bei Koloskopie oder Sonographie). Dass eine Dokumentation von ärztlichen Behandlungen, welche - was keineswegs selten der Fall ist - die "Intimsphäre" des Patienten berühren, ebenfalls einen Bezug zur "Intimsphäre" aufweisen kann, ergibt sich aus der Natur der Sache.

Hieraus kann aber nicht abgeleitet werden, dass für solche ärztlichen Behandlungen bzw. für die Abrechenbarkeit als vertragsärztliche Leistungen generell keine Anforderungen an die Dokumentation formuliert werden dürften. Dass gerade durch die in der Präambel zum Kapitel 31.2.2 EBM-Ä geforderte histologische Untersuchung und/oder eine Fotodokumentation die zum Persönlichkeitsrecht entwickelten verfassungsrechtlichen Vorgaben verletzt würden, hat der Urologe nicht in der erforderlichen Weise in Auseinandersetzung mit der dazu vorliegenden umfangreichen Rechtsprechung dargelegt.

Auch wenn eine Behandlung in der „Intimsphäre“ des Patienten stattfindet, ist der Arzt zu einer entsprechenden Dokumentation verpflichtet. Soweit für einzelne Gebührenpositionen eine Fotodokumentation vorgegeben ist, kann der Arzt diese nicht grundsätzlich unter Berufung auf die Intimsphäre des Patienten verweigern, sondern muss diese dennoch anfertigen und – soweit im Rahmen einer Abrechnungsprüfung erforderlich – auch der zuständigen KV vorlegen.