23. September 2019

DGU 2019

TVT für alle Frauen mit Belastungsinkontinenz?

Die suburethralen Schlingen haben sich als häufigste operative Behandlung für Frauen mit unkomplizierter Belastungsinkontinenz durchgesetzt. Prof. Christian Hampel hat sich die Evidenzlage angeschaut und stellt nun die Frage: Wie konnte das passieren?

Lesedauer: 3 Minuten

Dieser Artikel beruht auf dem Vortrag von Prof. Dr. med. Christian Hampel auf dem diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU). 1 Redaktion: Dr. med. Laura Cabrera.

Mehr de-novo Dranginkontinenz nach Bandeinsatz

Die deutsche Leitlinie, die aktuell überarbeitet wird, 2 empfiehlt für alle Frauen mit einer unkomplizierten Belastungsinkontinenz die Implantation eines suburethralen Bandes. Einer der Gründe dafür ist die angeblich niedrigere Komplikationsrate dieser Methode im Vergleich zur Kolposuspension nach Burch. Besonders eine postoperativ neu auftretende Drangsymptomatik soll mit der Implantation eines Bandes seltener werden.

Ein Blick in die neueste Evidenz widerspricht hingegen dieser Haltung. Ein systematisches Review von Schimpf und Kollegen3 zeigte ein erhöhtes Risiko für eine neu auftretende Dranginkontinenz nach dem Einsetzen eines suburethralen Bandes. Der Unterschied erreichte knapp statistische Signifikanz.

Die „vier apokalyptischen Reiter“ der SFAS

Als die vier „apokalyptischen Reiter“ der spannungsfreien allosterischen Schlingenplastik (SFAS) bezeichnet Prof. Hampel folgende Faktoren:

  • hohes Alter
  • Diabetes
  • Übergewicht
  • intrinsische Sphinkterinsuffizienz

Die genannten Aspekte haben sich klinisch als Einflussfaktoren auf den Erfolg einer SFAS erwiesen. Doch keiner dieser Faktoren fand Eingang in die Definition der komplizierten Belastungsinkontinenz. Dabei zeigt die Erfahrung, dass bei älteren Patientinnen die Erfolgsaussichten eines suburethralen Bandes deutlich schlechter sind. Eine Patientin mit einem BMI über 35 kg/m2 hat eine Erfolgsaussicht für eine SFAS von gerade einmal 50%. Bei Diabetikern ist die Infektionsrate deutlich erhöht, ebenso wie die Arrosionsrate.

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Das Problem der Sphinkterinsuffizienz

Die intrinsische Sphinkterinsuffizienz ist ebenfalls ein Prädiktor für eine erfolglose Schlingenimplantation. Die hypotone Harnröhre ist definiert mit einem maximalen Verschlussdruck unter 25 cmH2O. Eine SFAS kann jedoch schon bei einem urethralen Verschlussdruck von unter 45 cmH2O versagen. Das bedeutet, dass es bereits bei einem normalen Verschlussdruck der Harnröhre zwischen 25-45 cmH2O zu einem 50%-igen Risiko für Therapieversagen kommt.

Eine Studie, die zeigen soll, dass der maximale Harnröhrenverschlussdruck keinen Einfluss auf den Erfolg einer suburethralen Schlingenanlage hat, hat die 3 untersuchten Patientengruppen willkürlich gebildet: kein eingeschlossener Patient hatte eine hypotone Harnröhre. Daher konnte gar kein Effekt des maximalen urethralen Verschlussdruckes auf den Erfolg einer SFAS resultieren.4

„Das kann eigentlich nur mit Absicht passiert sein“

Weiterhin soll als Alternative die minimalinvasive Kolposuspension offenen Verfahren bevorzugt werden. In der Laparoskopie sollen weniger Komplikationen entstehen, insbesondere die de-novo Drangsymptomatik. Die entsprechende Evidenz stammt aus der Cochrane Library.5

Nur eine einzige von neun Studien zeigte einen statistisch signifikanten Vorteil der minimaliinvasiven Technik bezüglich Komplikationen. Alle anderen Studien konnten keinen Unterschied zeigen.

Nur eine Studie, die zudem eine große Patientenzahl hatte, berechnete eine Risk Ratio von 6.5 zugunsten der offenen Technik, wenn auch statistisch nicht signifikant. Doch diese Studie wurde in der Gesamtberechnung der Komplikationsrate nur mit 0.9% Gewichtung bedacht, hatte somit kaum Gewicht in der Berechnung des Gesamtrisikos. Eine wissenschaftliche Erklärung dafür gibt es nicht. „Das kann eigentlich nur mit Absicht passiert sein“, folgert Prof. Hampel.

Andere Techniken werden verlernt

Die Dominanz der SFAS führt dazu, dass andere Techniken immer weniger angewandt und somit auf Dauer auch verlernt werden. Dadurch werden auch in Zukunft Frauen mit suburethralen Bändern versorgt, die von einer anderen Operation viel eher profitieren würden.

  1. Vortrag von Prof. Christian Hampel „One fits all: TVT für alle Frauen mit Belastungsinkontinenz?“ auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie 2019
  2. AWMF-Leitlinie: „Belastungsinkontinenz bei Frauen“ gültig bis 21.07.2018
  3. Schimpf et al.: https://www.ajog.org/article/S0002-9378(14)00059-3/abstract
  4. Harris et al.: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21780164
  5. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002239.pub3/references#dataAndAnalyses

Bildquelle: © gettyimages.de;

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