Ambulante Behandlung von BPS: Was geht, was nicht?

Der folgende Beitrag beruht auf dem Vortrag "Von PAE bis HoLEP - was geht noch ambulant und was macht keinen Sinn?" von PD Dr. med. Dominik Abt, Spitalzentrum Biel, Schweiz, der auf dem 75. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie in Leipzig präsentiert wurde. | Redaktion: Dr. Nina Mörsch

Verfahren zur Behandlung eines benignen Prostatasyndroms (BPS) würden immer häufiger ambulant durchgeführt werden, stellt der Urologe Dr. Dominik Abt zu Beginn seines Vortrags fest. Dieser Trend sei hauptsächlich auf steigende Kosten zurückzuführen: „Der Druck seitens der Versicherungen nimmt immens zu und Ressourcen wie Betten und Personal werden immer knapper", führt er aus. Doch noch rege sich Widerstand gegen diese Entwicklung, sowohl aus Gewohnheit oder auch aus Sorge vor möglichen Komplikationen. Insbesondere ältere und fragile Patienten bevorzugen oft einen Klinikaufenthalt von 1- 2 Nächten. Auch behindern finanzielle Anreize, die an die Dauer des Aufenthalts gebunden sind, aus Sicht des Arztes die ambulante Versorgung.

Doch die Liste an Eingriffen, die nur noch ambulant durchgeführt werden, wächst stetig und der Druck wird weiter zunehmen, prognostiziert Abt. Er verweist auf eine Studie in der Fachzeitschrift "Annals of Surgery":² Danach konnten über 87 % der Teilnehmer nach Eingriffen wie Thyreoidektomie, Hernienreparatur, Gallenblasenentfernung und Blinddarmoperationen ambulant nach Hause entlassen werden - und dies bei einer geringeren 30-Tage-Wiederaufnahmerate. Möglicherweise sind diese Ergebnisse auch durch eine Selektion von Patienten beeinflusst, bei denen es sich um weniger schwerwiegende Fälle handelte, gibt der Arzt zu bedenken.

Minimalinvasive Therapieverfahren (MTI) für BPS wie Urolift®, Rezum®, Prostata Arterien Embolisation (PAE) und iTIND® sind wenig invasiv und erfordern in der Regel auch keine Narkose - die ambulante Durchführung ist daher schon Standard.

Viel interessanter seien daher resezierende Verfahren wie TURP (Transurethrale Resektion der Prostata), HoLEP (Holmium Laserenukleation der Prostata) oder Greenlight-Laser zu diskutieren, bei denen der Fokus auf Desobstruktion und Nachhaltigkeit liegt, so Abt. Diese Verfahren erzeugen eine Wunde, erfordern postoperative Spülungen und werden überlicherweise unter Vollnarkose oder Spinalanästhesie durchgeführt. Obwohl Daten auf die Möglichkeit einer ambulanten Durchführung dieser Techniken hindeuten, bleibt die Studienlage zu begrenzt für definitive Schlussfolgerungen, so der Referent.

Ein systematisches Review hat 14 Studien zur ambulanten HoLEP-Behandlung (1 x zu Thulium) ausgewertet. Die Erfolgs- bzw. die Wiederaufnahmeraten lagen aufgrund der Variabilität der eingeschlossenen Studien zwischen 35,3-100 % bzw. 0-17,8 %.

Dr. Abt stellte aus diesem Review eine Studie aus den USA exemplarisch vor, in der 114 Patienten mit einem durchschnittlichen Volumen der Prostata von 109 ml behandelt wurden.⁶ Der Erfolg war definiert als Entlassung am selben Tag, Entfernen des Dauerkatheters am gleichen Tag sowie als Fehlen von Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen. Dieses Ziel wurde bei 87 % der Patienten erreicht, unabhängig von Alter, Prostatavolumen und der Einnahme von Blutverdünnern. Trotz dieser Egebnnisse betonen die Autoren die Notwendigkeit eines standardisierten Protokolls.

Zwei Therapien, bei denen eine ambulante Durchführung nicht unbedingt als erste Wahl erwogen wird, sind Aquablation und die Roboter assistierte Prostataadenomentfernung (RASP).

Hier verweist Dr. Abt auf bislang nicht publizierte Daten zur Aquablation. Diese zeigen, dass in 87 % der Fälle die ambulante Durchführung erfolgreich war und es nur zur sehr wenigen Wiederaufnahmen kam. Die behandelten Männer hatten eine relativ große Prostata, mit im Durchschnitt 180 ml Volumen. „Ehrlich gesagt, ich war immer froh, wenn wir diese Patienten auf der Station einigermaßen gut gespült bekommen haben, sodass eine ambulante Behandlung nicht meine erste Intuition gewesen wäre", gibt der Urologe zu und ergänzt: „Aber manchmal muss man halt Sachen noch mal neu überdenken."

Gleiches gelte für die RASP, die zwar auch ambulant durchgeführt werden könne, bei der allerdings Daten daraufhin deuteten, dass der Aufenthalt länger dauere und der Eingriff etwas schwieriger sein könnte.⁷

Für einen Blick auf reale Zahlen hebt der Vortragende die Bedeutung von Versorgungsdaten aus den USA hervor, wo die stationären Behandlungskosten deutlich höher sind. Für eine kürzlich veröffentlichte Analyse wurden hier Daten aus dem Nationwide Military Surgery Sample (NASS) herangezogen. Dieser Datensatz deckt etwa 80 % aller ambulanten chirurgischen BPS-Eingriffe in den USA in Krankenhäusern ab, jedoch nicht in Praxen.⁸ Zwischen 2016 und 2019 wurden danach 20 % weniger ambulante Eingriffe in Krankenhausern durchgeführt, was auf eine Verschiebung hin zu mehr Eingriffen in Praxen hindeutet. Obwohl der Anteil an HoLEP-Behandlungen leicht zugenommen hat (8 %), dominiert immer noch TURP bei 90 % der Eingriffe. Die Verwendung von Greenlight-Laserbehandlungen ist von 32% auf 0,7% gesunken.

Eine Studie aus dem Jahr 2020 untersuchte die Sicherheit und Häufigkeit von ambulanten urologischen Eingriffen. Garden et al. analysierten Daten des National Surgical Quality Improvement Programm in den USA, in dem zwischen 2015 und 2019 etwa 47.000 chirurgische Verfahren erfasst wurden. Der am häufigsten durchgeführte Eingriff war TURP (31.872 Fälle), gefolgt von der Behandlung mit einem Greenlight-Laser (12.125 Fälle). Da die Datenbank auch Informationen zu stationären Patienten enthält, waren Vergleiche zwischen Patienten mit ähnlichem Alter und ähnlicher Prostatagröße möglich. Die Ergebnisse:

Das Autorenteam schlussfolgert aus den Daten, dass ambulante Therapien genauso sicher sind, da die Patienten offensichtlich sorgfältig ausgewählt werden.