21. April 2021

Magersucht & Bulimie: Diese Untersuchungen sollten Sie durchführen

Magersucht und Bulimie verursachen viele begleitende Probleme, auch während und nach der Genesung. Worauf begleitende Ärztinnen und Ärzte achten sollten, fasste Prof. Hans-Christoph Friedrich von der Uniklinik Heidelberg auf dem DGIM-Kongress 2021 zusammen.1

Lesedauer: 4,5 Minuten

Dieser Artikel basiert auf dem Vortrag „Diagnostik und Therapie bei Essstörungen“ vom DGIM-Kongress 2021.1 Redaktion: Dr. med. Laura Cabrera.

Neues aus dem ICD-11

Für das ICD-11 wurden die Diagnosekriterien für Anorexie und Bulimie überarbeitet, sodass beide Diagnosen nun früher gestellt werden können:

  • Für die Anorexie gilt nun ein BMI ab 18,5 kg/m² und weniger als Gewichtsgrenze
  • Ebenso muss bei der Anorexie keine Amenorrhö mehr bestehen, ebenso müssen weder Libido noch Potenz fehlen
  • Bei der Bulimie müssen Maßnahmen mit induziertem Erbrechen, Abführen oder exzessives Training nur noch einmal in der Woche für mindestens einen Monat bestehen

  • Während bei der Anorexie per definitionem Untergewicht vorliegt, äußert sich die Bulimie in eher versteckten klinischen Zeichen:

    • Eine geschwollene Ohrspeicheldrüse (Parotis) kann man beim Blick von hinten erkennen, wenn die Ohrläppchen der Patientin direkt auf der Wange aufliegen.
    • Benutzt der oder die Betroffene den Finger zum Induzieren des Erbrechens, finden sich oft offene, schlecht verheilende Wunden am Fingergrundgelenk. Nicht selten kommen dabei jedoch auch längliche Gegenstände, so wie Zahnbürsten, zum Einsatz, sodass dieses Zeichen nicht entsteht.
    • Die Zähne selbst können in ihrer Höhe gemindert und scharfkantig sein. Der Zahnschmelz ist durch die Magensäure gemindert, sodass das gelbe Dentin besser sichtbar ist, ebenso wie Inlays bzw. Plomben. Die Patientinnen haben dann oft empfindliche Zähne.

Medizinisches Risiko einschätzen

Zur Einschätzung des medizinischen Zustandes der Patientin sollte zunächst eine gründliche körperliche Untersuchung erfolgen, die auch die Mundhöhle und einen Neurostatus beinhaltet.
Vitalparameter wie Blutdruck, Puls und die Körpertemperatur gehören auch dazu.

Im Labor sollten untersucht werden:

  • TSH: Hier ist einerseits differenzialdiagnostisch eine Hyperthyreose auszuschließen. Bei länger bestehender Anorexie kann es zu einem low-fT3-Syndrom kommen, bei normalem fT4. Dies ist keine Indikation für eine Schilddrüsenhormon-Substitution. Insgesamt sollte man mit Thyroxin bei Anorexie-Patienten sehr zurückhaltend sein.
  • Blutbild
  • Natrium, Kalium, Magnesium: Entgleisung besonders des Kaliums bei starkem Erbrechen
  • Phosphat: Kann in der Phase der Gewichtszunahme sinken und muss dann unter Umständen substituiert werden. Mehr dazu im Abschnitt zum Refeeding-Syndrom.
  • Kreatinin, Harnstoff: Manchmal nehmen die Patientinnen zu wenig Flüssigkeit zu sich, was sich in einem prärenalen Nierenversagen äußern kann.
  • Speichel-Amylase: Hinweis für vermehrtes Erbrechen
  • Leberenzyme sind oft ebenso leicht erhöht
  • Glucose
  • Urinstatus: Die stark untergewichtigen Patientinnen zeigen bei Infektionen oft weder Fieber, noch erhöhte Leukozyten oder ein erhöhtes CRP

Als apparative Diagnostik sollte bei jeder Patientin ein EKG geschrieben werden. Alle weiteren diagnostischen Maßnahmen werden nur empfohlen, wenn sich bei der körperlichen Untersuchung Hinweise ergeben, die eine weitere Bildgebung rechtfertigen. Eine Knochendichtemessung sollte erst erfolgen, wenn seit mindestens zwei Jahren eine Amenorrhö besteht. Bei Osteoporose sollte ein (pädiatrischer) Endokrinologe hinzugezogen werden.

Ab wann die Patientin aus medizinischen Gründen in die Klinik muss

Wann eine stationäre Behandlung indiziert ist, fasst die S3-Leitlinie zusammen.2 Um das medizinische Risiko der Essstörungspatienten einzuschätzen hat Prof. Janet Treasure 2010 einen Score entwickelt, der anzeigt, ab wann eine engmaschige medizinische Betreuung notwendig wird (bedenklich) und ab wann man die Patientin dringend in die Klinik einweisen sollte (kritisch).3

Tabelle 1: Einschätzung des medizinischen Risikos bei Patientinnen und Patienten mit Essstörung, modifiziert nach Treasure et al. (2010)2
bedenklichkritisch
BMI< 15< 13
Gewichtsverlust/Woche> 0,5 kg> 1 kg
Trophische Hautveränderungen< 2 cm> 2 cm
Hypothermie< 35 °C< 34,5 °C
Puls< 50< 40
Systolischer Blutdruck< 90 mmHg< 80 mmHg
Diastolischer Blutdruck< 70 mmHg< 60 mmHg
Blutdruck-Abfall beim Orthostase-Versuch> 10 mmHg> 20 mmHg
Aufstehen aus der Hocke („Squat-Test“)Nutzt Arme nur zur BalanceKann ohne Einsatz der Arme nicht aufstehen
Kalium (mmol/l)< 3,0< 2,5
Natrium (mmol/l)< 135< 130
Phosphat (mmol/l)< 0,8< 0,5

Cave:

  • Eine intensivmedizinische Behandlung ist individuell anhand des körperlichen Zustandes zu erwägen, wenn es auf Normalstation nicht zu einer Zunahme kommt. In der Regel liegt die Indikation dafür bei einem BMI von 11-12.
  • Ein deutliches Alarmzeichen ist, paradoxerweise, dann auch der Anstieg der Herzfrequenz.
  • Beim Ausgleich einer Hyponatriämie an das Vermeiden einer zentralen pontinen Myelinolyse denken! Risikofaktoren dafür sind u.a. Mangelernährung und Kaliummangel.4

Patienten mit bulimischer Symptomatik sind oft über Wochen oder Monate an einen niedrigen Kaliumwert adaptiert, sodass man in der Notaufnahme nicht selten einen Kaliumwert von 2,5 mmol/l sieht.

Das Refeeding-Syndrom

In der Phase der Gewichtszunahme steigt durch die erhöhte Verfügbarkeit von Glucose ebenfalls die Insulinausschüttung. Glucose, Phosphat, Kalium, Magnesium und Wasser strömen vermehrt nach intrazellulär. Außerdem wird die Proteinsynthese wieder aktiv. Die Folgen sind:

  • Phosphat, Magnesium, Kalium und Vitamin B1 sinken und müssen dann substituiert werden,
  • Ödeme an den Knöcheln: Diese Ödeme können zu einer Verfälschung des Gewichts führen und stören natürlich die Patientin. Solange es jedoch keine Hinweise auf eine insuffiziente Herzfunktion gibt und sich die Ödeme nach 2-3 Tagen wieder zurückbilden, gibt es keinen Handlungsbedarf.
  • Leichte Herzbeutelergüsse: Diese bedürfen nur selten einer Intervention.

Aufgrund der Elektrolytimbalance sollten Patientinnen, wenn sie einen BMI unter 13 kg/m² haben, zu Beginn nur sehr langsam zunehmen. Eine engmaschige Laborkontrolle ist dann Pflicht.

Ist der BMI jedoch höher und die Anorexie eher moderat ausgeprägt, gilt diese Empfehlung nicht. Wenn hier die Kaloriensteigerung zu langsam erfolgt, zieht sich die Behandlungsdauer unnötig hin.2

Schäden, die bleiben

Bei schwerer Bulimie bleiben Zahnschäden nicht aus. Patientinnen, die weiterhin mit Ess-Brech-Anfällen kämpfen, sollten nach dem Erbrechen die Säure im Mund mit Wasser ausspülen. Kaugummis hingegen verteilen die Säure noch weiter über die Zähne.

Die maximale Knochendichte, die in der Pubertät angelegt wird, ist bei den Patientinnen mit Essstörungen vermindert, sodass es im fortgeschrittenen Alter eher zu Osteoporose kommt. Auch bei genesenen Anorexie-Patientinnen sind im weiteren Lebensverlauf Knochenbrüche 6-8 mal häufiger als in der Vergleichspopulation.

Ehemals essgestörte Frauen werden seltener schwanger, haben in der Schwangerschaft öfter Komplikationen und Neugeborenen haben häufiger ein niedriges Geburtsgewicht.
Ebenso kann eine Niereninsuffizienz fortbestehen.

Zu guter letzt: Bei der Behandlung männlicher Essstörungspatienten gibt es grundsätzlich keine Unterschiede zu dem hier beschriebenen Vorgehen.

  1. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin 2021, Vortrag: „Diagnostik und Therapie bei Essstörungen“.
  2. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Essstörungen. Stand: 31.05.2018
  3. Treasure et al.: Eating disorders. Lancet 2010; 375: 583–93
  4. Amboss: Elektrolytstörungen Natrium. Abgerufen am 21.04.2021

Bildquelle: © Getty Images/vadimguzhva

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