23. Juli 2020

In welchem Zusammenhang steht Covid-19 mit Psychosen? 

Im Zuge der Berichterstattung über die neurologischen Auswirkungen von Covid-19 werden wiederholt psychotische Zustände bei eher jüngeren Patienten beschrieben. Doch ist das Virus selbst wirklich der Auslöser?1,2

Lesedauer: 3,5 Minuten

Redaktion: Dr. med. Laura Cabrera

Bereits im Rahmen von SARS und MERS (und auch der Spanischen Grippe) wurden psychotische Zustände, die mit dem infektiösen oder pandemischen Geschehen zusammenhängen, beschrieben. Auch während der aktuellen Pandemie berichten Ärzte wiederholt von Fällen, in denen eher junge Patienten mit vorrangig psychotischen Symptomen als einzigen Hinweis auf ein pathologisches Geschehen in medizinische Behandlung kommen.  

Aufmerksamkeit bekam unter anderem eine Fallserie der New Yorker Psychiater um Stephen Ferrando (MD).1 Darin werden drei Patienten beschrieben, die wegen Wahnvorstellungen ärztlich evaluiert wurden und bei denen eine Sars-CoV-2-Infektion per PCR-Abstrich nachgewiesen wurde. Bei keinem der Patienten war eine Psychose vorbekannt. 

Drei Patientenfälle aus New York

  • Patient A (30 Jahre alt, männlich) wird von seiner Ehefrau vorgestellt aufgrund von Agitation, Verfolgungswahn, akustischen Halluzinationen und übermäßigem Trinken von Wasser und Elektrolytlösung. Die klinische Untersuchung und kraniale CT-Bildgebung zeigten keine Auffälligkeiten. Die ausführliche Labordiagnostik zeigte ein leicht erhöhtes CRP von 0.67 mg/dl (6.7 mg/l) und ein erhöhtes Ferritin von 421 mcg/l (Norm 180-370). Eine Medikation mit 25 mg Quetiapin pro Tag für 4 Tage war ausreichend, um die Agitation in den Griff zu bekommen und den Patienten nach Hause zu entlassen. 
  • Patientin B (34 Jahre alt, weiblich) hatte eine vorbestehende Panikstörung, eingestellt mit 10 mg Fluoxetin am Tag. Sie berichtete perseverierend über ein „inneres Feuer“, parästhetische Körperempfindungen. Im Labor wies sie eine verminderte Leukozytenzahl auf, das CRP lag bei 1.89 mg/dl, das Ferritin war normal. Abgesehen davon gab es keinerlei klinische Anzeichen für eine Covid-19-Erkrankung. Die Patientin wurde in die Klinik aufgenommen und mit Hydroxychloroquin und Azithromycin behandelt. Die psychiatrischen Symptome wurden mit Clonazepam 0.5 mg 2x/Tag und Melatonin 3 mg zur Nacht behandelt, unter weiterer Gabe von Fluoxetin. Auch nach Ende der antimikrobiellen Therapie blieben die psychotischen Symptome bestehen und sie wird auf freiwilliger Basis stationär psychiatrisch behandelt. Die Ärzte beginnen die Therapie mit Aripiprazol 5 mg. 
  • Patient C (33 Jahre alt, männlich) hatte einen vorbestehenden Opioid-Abusus und ist zum Zeitpunkt der Vorstellung in Begleitung seines Bruders mit 120 mg Methadon eingestellt. Er leidet unter einem Verfolgungswahn, akustischen Halluzinationen und ist seit vier Tagen schwer agitiert. Da er im Raum New York in Obdachlosenunterkünften lebte, wurde ein Abstrich auf Covid-19 gemacht, der positiv war. Die sonstige Klinik war komplett unauffällig, mit lediglich einem erhöhten CRP-Wert von 1.9 mg/dl. Er wurde mit 50 mg Quetiapin 2x/Tag behandelt und stationär psychiatrisch aufgenommen. 

Retrospektive Untersuchung aus Spanien

Was diese Fallserie von anderen, ebenfalls eher übersichtlichen Patientenkollektiven unterscheidet, ist die psychotische Symptomatik als einziges sichtbares Kriterium einer Erkrankung. Im Kontrast dazu steht eine retrospektive Beschreibung von Parra und Kollegen aus einem Krankenhaus der Tertiärversorgung in Madrid (1300 Betten).2 

Von 10 Patienten, die kurz vor oder während des Verlaufs von Covid-19 eine psychotische Symptomatik entwickelten (und nicht das Vollbild eines Delirs erfüllten), waren 9 bereits wegen Covid-19 in Behandlung mit entsprechender Medikation, sprich Hydroxychloroquin (9 Patienten), Lopinavir/Ritonavir (6), Tocilizumab (6), Kortikosteroide (7) und Antibiotika (7).

Das mediane Alter des Patientenkollektivs lag in dieser Studie bei 54 Jahren. Derjenige Patient, der originär mit einer neu aufgetretenen Psychose vorstellig wurde, hatte jedoch vorbestehend schizoide Züge und war durch die schwere Covid-19-Erkrankung seiner Eltern psychisch stark belastet. Daher mutmaßen die Autoren, dass seine Symptomatik am ehesten reaktiv ausgelöst wurde, statt durch das Virus. 

Drei Aspekte der „Covid-19-Psychose“

Beide Artikel im Vergleich repräsentieren die drei Aspekte der Psychose im Zusammenhang mit Sars-CoV-2. Einerseits werden in der aktuellen Literatur vermehrt psychotische Reaktionen auf die psychosoziale Belastung der Pandemie beschrieben, sowohl bei Infizierten als auch bei Nicht-infizierten.  

Betrachtet man mit dem Virus infizierte Patienten, so ist gerade bei den mittelgradig bis schwer Erkrankten zu bedenken, dass Medikamente wie sie bei Covid-19 zum Einsatz kommen, allen voran Hydroxychloroquin und Kortikosteroide, Psychosen und Verwirrtheitszustände auslösen können. Dieses Risiko steigt für Hydroxychloroquin signifikant ab einer Dosis von 6.5 mg/kg/Tag und bei Co-Medikation mit CYP3A4-Inhibitoren (Lopinavir ist ein Substrat von CYP3A4, Ritonavir ist ein CYP-Inhibitor) und Glucokortikoiden.  

Schließlich bleibt noch die Wirkung des Virus selbst auf das Hirn, speziell auf die psychiatrische Symptomatik. Diese könnte direkt durch die Infektion oder indirekt durch die (überschießende) Immunreaktion vermittelt sein.  

Während die Autoren aus Madrid berichten, dass die psychotische Symptomatik sich unter niedrig-dosierter antipsychotischer Medikation schnell wieder auflöste, erfahren wir von den Kollegen aus New York leider nichts über den weiteren Verlauf der Patienten. 

  1. Ferrando et al.: COVID-19 Psychosis: A Potential New Neuropsychiatric Condition Triggered by Novel Coronavirus Infection and the Inflammatory Response? [published online ahead of print, 2020 May 19]. Psychosomatics. 2020;S0033-3182(20)30151-1.
  2. Parra et al.: Psychotic symptoms in COVID-19 patients. A retrospective descriptive study. Psychiatry Research, Volume 291, 2020, 113254.

Titelbild: © Getty Images/wenmei Zhou

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