Dissoziative Störungen: Tipps für die Psychotherapie

Für die psychotherapeutische Behandlung ist kein Verfahren evidenzbasiert. Eine aktuelle Cochrane-Analyse fand zwar 17 randomisierte, kontrollierte Studien, die jedoch alle unterschiedliche Symptome und Therapieansätze untersuchten.

Eine viel diskutierte Studie, das CODES Trial, behandelte Patienten mit dissoziativen Krampfanfällen mit einer kognitiven Verhaltenstherapie. Die Hypothese hinter dem Programm erklärte den Patienten das Angst-Vermeidungs-Modell und vermittelte entsprechende Strategien zur Gefühlsregulation. Nach einem Jahr hatte sich zwar die Lebensqualität der Patienten verbessert, die Anfälle wurden jedoch nicht signifikant seltener. Die klinische Erfahrung zeigt, dass betroffene Patienten sehr unterschiedlich sind und es daher wahrscheinlich keine „one size fits all“-Lösung gibt.

Die therapeutische Strategie, die Kathlen Priebe vorstellte, basiert auf einem bereits gut beschriebenen, modularen Ansatz. Dabei ging sie auf einige Aspekte ein, die für den therapeutischen Umgang mit Betroffenen wichtig sind.

Zunächst sollte man unterscheiden, ob die dissoziative Störung des Patienten auf einer erhöhten Dissoziationsneigung basiert, ob die Dissoziation traumatisch bedingt ist, oder ob beides gleichzeitig besteht. Kathlen Priebe warnt davor, bei allen Patienten, besonders denjenigen mit Konversionsstörungen und dissoziativen Anfällen, pauschal von einer traumatischen Genese auszugehen.

Eine erhöhte Dissoziationsneigung wird beeinflusst durch:

Die Vermittlung von Strategien zur Gefühlsregulierung ist also ein zentraler Punkt. Um die Anfälligkeit für starke Emotionen zu senken, sollten Patienten auch eine bessere Selbstfürsorge lernen. Dazu gehören etwa regelmäßige, ausgeglichene Mahlzeiten, ausreichend Schlaf und der Verzicht auf Substanzmissbrauch.

Patienten sollten ehrlich über ihre Diagnose aufgeklärt werden. Bei Betroffenen von dissoziativen Anfällen ist es beispielsweise wichtig, ihnen klar zu machen, dass sie keine Epilepsie haben.
Für die Psychoedukation ist hilfreich, im Gespräch von „dem Körper“ oder „dem Gehirn“ zu sprechen, damit der Patient nicht denkt, ihm werde eine Absicht unterstellt.

Für viele Patienten ist die Dissoziation „ein Notausgang aus aversiven Gefühlen“ und hat aufrechterhaltende, positive Konsequenzen. Daher müssen Patienten zu Beginn der Behandlung sehr motiviert und auch bereit sein, viel Energie in die therapeutische Arbeit zu stecken. Eine Analyse der positiven und negativen Folgen der Dissoziation ist also fundamental. Es ist wichtig, funktionales Verhalten des Patienten zu verstärken.

Emotionales Lernen ist im dissoziierten Zustand nicht möglich. Patienten sollten in der Therapiestunde ihre Strategien zum Verhindern der Dissoziation anwenden. Dissoziiert der Patient dennoch in der Sitzung, sollte man ihn entsprechend zurückholen.

Dissoziation während den Therapiesitzungen hat folglich einen negativen Einfluss auf den Erfolg der Traumatherapie bei Betroffenen mit PTBS. Für diese Patienten gelten dann weiterhin die Regeln der Traumatherapie: Eine Exposition wird erst nach ausreichender Stabilisierung angestrebt. Dazu gehört auch, dass der Patient mit seiner Dissoziation umgehen kann.

Wie schon in der Psychotherapie gibt es auch für Psychopharmaka bei Betroffenen keine evidenzbasierten Präparate. Nur für Paroxetin gibt es vorsichtige Hinweise für einen Vorteil bei Patienten mit komorbider PTBS. In der Praxis werden (off label) SSRI und Naltrexon angewandt.