11. April 2019

Wirtschaftlichkeitsprüfung

5 Fehler, die Sie unbedingt vermeiden sollten

Wirtschaftlichkeitsprüfung ist keine angenehme Angelegenheit. Doch oft kann bereits die erste richtige Reaktion zur Einstellung des Verfahrens führen. Tatjana Schmelzer, Fachanwältin für Medizinrecht, beschreibt hier die häufigsten Fehler und gibt hilfreiche Tipps.

Lesedauer: 3 Minuten

Redaktion: Marina Urbanietz

1. Brief über die Einleitung des Verfahrens ignorieren

Nach dem Erhalt der Benachrichtigung über die Einleitung des Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Gemeinsame Prüfungseinrichtung legen viele Ärzte den Brief erst einmal auf den Ablagestapel. Doch diese Mitteilung über die Einleitung des Verfahrens sollte auf jeden Fall ernst genommen werden. Dank dieser Meldung wissen Sie, was konkret bei Ihnen anders als bei Ihren Kollegen läuft, und können es auch umgehend ändern. Je früher Sie sich selbstkritisch mit dem beanstandeten Abrechnungsverhalten auseinandersetzen, desto eher können Sie sich vor Regressen schützen. Zudem kann eine frühzeitige detaillierte Stellungnahme zur Einstellung des Verfahrens führen.

2. Das eigene Abrechnungsverhalten nicht hinterfragen

Bei der Überprüfung des Abrechnungsverhaltens können Sie rechtzeitig Ihr Selbst- und Fremdbild abgleichen. Entspricht die beanstandete Leistung/Leistungen/Verordnungen dem Praxisschwerpunkt? Haben sich vielleicht bei der Abrechnung der Leistung Fehler eingeschlichen, weil es einfach schon immer so gemacht wurde?

Tipp: So kommt es beispielsweise immer wieder vor, dass die Akupunktur nach EBM-Ziffer 30791 immer mindestens 10-mal abgerechnet wird, auch wenn der Patient mit der entsprechenden Indikation nicht alle Termine wahrnimmt. Oder dass standardmäßig zu Schmerzmitteln immer Omeprazol verschrieben wird, obwohl Pantoprazol in vielen Fällen gleich wirksam ist und über die Leitsubstanzquoten sogar regressschützend sein kann.

3. Keine Stellungnahme schreiben

Die Beweislastregeln in der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind leider zu Ungunsten des Arztes ausgestaltet. So ist bereits die Überschreitung der Durchschnittswerte der Fachgruppe ein Hinweis auf Unwirtschaftlichkeit. Das heißt, Ärzte müssen beweisen, dass ihre Behandlungs- oder Verordnungsweise wirtschaftlich war. Dies kann beispielsweise durch die Darlegung der Praxisbesonderheiten erfolgen. Da die Prüfungseinrichtung nicht verpflichtet ist, die für die Ärzte günstigen Umstände zu recherchieren, sollte jede Möglichkeit zur Stellungnahme sofort genutzt werden.

4. Bei der Verteidigung das System kritisieren statt sachlich bleiben

Bei der Verteidigung ist es wichtig, ganz konkret mit den Zahlen der Praxis im Vergleich zu der Vergleichsgruppe zu argumentieren. Gerade hier kommt es auf das genaue Herausarbeiten der „richtigen“ Vergleichsgruppe und der entsprechenden Praxisbesonderheiten an.

Tipp: Vor allem bei chirurgischen und orthopädischen Praxen lohnt es sich nachzuschauen, ob man mit Chirurgen oder Orthopäden verglichen wird. Zwar sind die beiden Fachgruppen mit dem Beschluss des G-BA vom 15.01.2019 zusammengelegt worden, dies muss jedoch zuerst einmal durch die Landessausschüsse umgesetzt werden. D. h. dieser Beschluss hat weder Anwendung auf die Fälle in der Vergangenheit noch wird er für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen für die Quartale 1/2019 und 2/2019 in den meisten KV-Bezirken eine Rolle spielen.

Praxisbesonderheiten können nur bestimmte Patientengruppen sein, die sich über die gleichen Diagnosen(gruppen) und/oder die gleichen Behandlungen und somit EBM-Ziffern finden lassen. Daher sollten Sie anhand der Abrechnungsstatistiken in Ihrem Honorarbescheid zumindest die Leistungen, die mit den beanstandeten Verordnungen in direktem Zusammenhang stehen, herausfiltern und damit zu Ihren Praxisbesonderheiten zusammenfassen.

5. Die KV-Statistiken nicht nutzen

Die Verteidigung beim Verfahren der Wirtschaftlichkeit ist nur mit vielen Zahlen möglich ist. Das bedeutet, dass Honorarbescheide, frühe Informationen über die Verordnungen und andere praxisinterne Statistiken herangezogen werden müssen. Zudem muss die Relation zur Vergleichsgruppe hergestellt werden. Dafür eignen sich die Statistiken, die man bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung bekommen kann. Zum Beispiel kann die erweiterte Diagnosestatistik für die jeweilige Fachgruppe helfen, die besonderen Patientengruppen rauszufiltern.

Tipp: Wie bereits oben dargestellt, stimmen im Idealfall die Abrechnungen mit den jeweiligen Diagnosen überein. So sind gerade bei Überschreitungen im Bereich der psychosomatischen Grundversorgung nach EBM 35110 meistens auch die Abrechnungen der Chronikerpauschale 03220/03221 erhöht. Wenn sich aus der erweiterten Diagnosestatistik auch eine höhere Anzahl der C-Diagnosen nach ICD-10 ergibt, kann die Praxisbesonderheit lauten: „Ich betreue besonders viele onkologische Patienten nach der abgeschlossenen Chemotherapie oder Bestrahlung. Durch meine Behandlung können sie besser mit ihrer Krankheit bzw. Unsicherheiten und Ängsten umgehen“.

  • Aus meiner Erfahrung kann ich nur empfehlen, die Verfahren stets aktiv anzugehen und sich auch mit Kollegen darüber auszutauschen. In persönlichen Gesprächen erfährt man meist, dass viele Ärzte schon einmal davon betroffen waren.

    Wichtige Informationen zum Thema Wirtschaftlichkeitsprüfung finden Sie zudem auf der Webseite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV).

Tatjana Schmelzer ist Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht. Ihre Themenschwerpunkte sind u.a. ärztliche Abrechnung, Regresse im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen, ärztliche Kooperationen und Arbeitsrecht für Ärzte. Kontakt: info@arztanwaeltin.de

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Titelbild: © iStock.com/IndypendenZ

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