Vorsicht vor nachträglicher Änderung der Patientenakte
Unvollständige Krankenunterlagen: In der Hektik des Praxisalltages kann es schon einmal vorkommen, dass Ärzte oder MFA einen Eintrag vergessen. Dürfen Sie die Eintragung nachholen?1
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Dieser Beitrag wird vertreten vom Virchowbund.
Die Virchowbund-Juristin Andrea Schannath warnt: „Nachträgliche Änderungen an der Patientenakte sind nur rechtens, wenn diese nachträglichen Änderungen auch erkennbar sind.“
Die gesetzliche Grundlage bietet das Bürgerliche Gesetzbuch:
§ 630f Dokumentation der Behandlung
- Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.
- Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.
- Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.
Wenn Sie die Eintragungen in der Patientenakte also nachträglich (und nicht unmittelbar) ergänzen oder berichtigen, dann müssen Sie dabei sicherstellen, dass sowohl der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt als auch der Zeitpunkt der Änderungen. Dabei macht es keinen Unterschied, ob es sich um papierbasierte oder elektronisch geführte Patientenakten handelt.
Was passiert, wenn die Änderungen nicht erkennbar sind?
Mit der Frage, welche Konsequenz nicht eindeutig sichtbare Änderungen an der Patientenakte haben, hat sich der Bundesgerichtshof am 27.04.2021 (Az.: VI ZR 84/19) auseinandergesetzt.
Nach Ansicht der Richter fehlt einer unbemerkt änderbaren Dokumentation die erforderliche Zuverlässigkeit. Wenn die Dokumentation aber nicht zuverlässig genug ist, hat sie vor Gericht auch keine Beweiskraft oder positive Indizwirkung. Sie beweist also nicht, dass die dokumentierte Maßnahme vom behandelnden Arzt auch tatsächlich getroffen worden ist.
Der Patient muss nicht einmal greifbare Anhaltspunkte dafür darlegen, dass die Dokumentation nachträglich zu seinen Lasten geändert worden ist. Das ist Patienten in der Regel schlicht gar nicht möglich.
Der Patient muss also nicht nachweisen, dass etwas geändert wurde. Eine unzulängliche Dokumentation führt zwar nicht von vornherein zu einer Beweislastumkehr zugunsten des Patienten. Es erhöht aber Ihr ärztliches Haftungsrisiko deutlich.
Virchowbund-Tipp: Klären Sie mit Ihrem Software-Unternehmen, ob die nachträgliche Änderung in Ihren elektronischen Krankenunterlagen erkennbar ist. Wenn nicht, lassen Sie das umgehend ändern. Wenn Sie Fragen zu einem konkreten Fall haben, nutzen Sie auch die kostenlose Rechtsberatung für Mitglieder im Virchowbund.
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Ein Patient erblindet auf einem Auge in Folge einer Netzhautablösung. Seine Augenärztin musste sich vor Gericht verantworten, weil sie den Augenhintergrund nicht untersucht haben soll. Dabei wurde ihrer Dokumentation der Beweiswert aberkannt, da die Einträge in ihrer Praxis-Software nicht fälschungssicher waren. So argumenierte der Bundesgerichtshof.
- Vorsicht vor nachträglicher Änderung der Patientenakte; Virchowbund; 20.07.2021.
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