10. August 2021

Kein Beweiswert bei nicht fälschungssicherer elektronischer Patientenakte

Ein Patient erblindet auf einem Auge in Folge einer Netzhautablösung. Seine Augenärztin musste sich vor Gericht verantworten, weil sie den Augenhintergrund nicht untersucht haben soll. Dabei wurde ihrer Dokumentation der Beweiswert aberkannt, da die Einträge in ihrer Praxis-Software nicht fälschungssicher waren.1

Lesedauer: 2,5 Minuten

Dieser Beitrag wird vertreten von Alexa Frey, Fachanwältin für Medizinrecht. Redaktion: Dr. med. Laura Cabrera

Der BGH hat in einem aktuellen Urteil einer elektronisch geführten Behandlungsdokumentation den Beweiswert aberkannt

Im Urteil des BGH v. 27.04.2021 (Az. VI ZR 84/19) machte ein Patient Schadensersatz aus einem Behandlungsfehler gegenüber einer Fachärztin für Augenheilkunde geltend. 

Behandlung wegen „schwarzen Flecken“ im Sichtfeld

Nachdem bei dem Patienten schwarze Flecken im Sichtfeld des linken Auges aufgetaucht waren, hatte er sich in die Behandlung der Augenärztin begeben. Diese untersuchte das Auge und gab an, es handele sich um eine altersbedingte Glaskörpertrübung. Ein Termin zur Wiedervorstellung wurde nicht vereinbart.

Drei Monate später war der Patient beim Optiker. Im Rahmen des Sehtests stellte dieser einen Netzhautabriss fest.

Unerkannte Netzhautablösung

Bei der sofort eingeleitenen ärztlichen Behandlung wurde eine Netzhautablösung diagnostiziert. Nach der Operation kam es zu Komplikationen und schließlich zur Erblindung des betroffenen, linken Auges.

Pupillenweitstellung unterlassen

Der Patient machte einen Behandlungsfehler derart geltend, dass die Ärztin es unterlassen habe, den Augenhintergrund in Mydriasis zu untersuchen. Zudem habe sie weder den Hinweis auf eine Wiedervorstellung bei Beschwerden gegebn, noch auf eine Nachkontrolle.

In der Patientenakte – auf die sich die Ärztin im Gerichtsverfahren berief – war eine Untersuchung in Mydriasis dokumentiert. Der Patient und seine Ehefrau hatten ausgesagt, dass eine Pupillenweitstellung mittels Augentropfen am Behandlungstag aber nicht stattgefunden habe. 

Behandlungsfehler bejaht

Der BGH bejahte das Vorliegen eines Behandlungsfehlers. Nach Ausführungen des Sachverständigen war angesichts der geschilderten Beschwerden eine Untersuchung in Pupillenweitstellung zwingend geboten.
Der Umstand, dass die Untersuchung nicht stattgefunden hat, muss vom Patienten nachgewiesen werden, was durch die glaubhaften Aussagen des Patienten und seiner Ehefrau geschehen war.

Keine Entlastung der Ärztin durch Dokumentation 

Der Vermerk in der Behandlungsdokumentation, es habe eine Untersuchung in Mydriasis stattgefunden, wurde durch den BGH nicht als ausreichend angesehen. Zwar kommt der Behandlungsdokumentation grundsätzlich eine positive Indizwirkung dahingehend zu, dass die dokumentierte Maßnahme vom Behandler tatsächlich durchgeführt wurde; Voraussetzung hierfür sei aber eine fälschungssichere Dokumentation. 

Fälschungssichere Praxis-Software

Für die elektronische Form der Dokumentation ist – wie für die Papierform  – vorgeschrieben, dass die Behandlungsdokumentation „fälschungssicher“ sein muss. § 630f Abs. 1 S. 2 & 3 BGB statuiert, dass Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen so vorgenommen werden müssen, dass der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und klar ist, wann die Änderung duch wen vorgenommen wurde.

Da die von der Ärztin verwendete Praxis-Software diesen Anforderungen nicht genügte, verneinte der BGH den Beweiswert der Patientenakte und ging – aufgrund der Aussagen und fehlender Gegenbeweise der Ärztin – von einer unterlassenen Pupillenweitstellung aus.  

Prüfung der Praxis-Software empfohlen

Zwar sind die gesetzlichen Anforderungen an die elektronsiche Behandlungsdokumentation nicht neu, jedoch haben die Gerichte der Praxis-Software und deren Fälschungssicherheit bisher nur wenig Beachtung geschenkt. Dies dürfte sich nach der klaren Aussage des BGH zukünftig ändern.

Wir empfehlen daher die Praxis-Software darauf zu überprüfen, ob diese die gesetzlichen Anforderungen erfüllt und Korrekturen sowie Nachträge „fälschungssicher“ hinterlegt werden. Hier sollte ggfs. auch Rücksprache mit dem Hersteller geführt werden, ob und wie die zugehörige Verfahrensdokumentation eingesehen und einem Gericht vorgelegt werden kann.

Vorsicht vor nachträglicher Änderung der Patientenakte

In der Hektik des Praxisalltages kann es schon einmal vorkommen, dass Ärzte oder MFA einen Eintrag vergessen. Dürfen Sie die Eintragung nachholen? Tipps zur Dokumentation vom Virchowbund.

Alexa Frey ist selbständige Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht und Fachanwältin für IT-Recht. Sie berät Leistungserbringer im Gesundheitswesen in Fragen des Arzthaftungsrechts, IT-Rechts, Datenschutzes, Vertrags- und Gesellschaftsrechts, Vergütungsrechts und Medizinstrafrechts.
Kontakt: frey@wws-ulm.de

  1. Kein Beweiswert bei nicht fälschungssicherer elektronischer Patientenakte; WWS Rechtsanwälte; 22.07.2021.

Bildquelle: © gettyImages/Sam Edwards

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