15. Januar 2015

Wechselwirkungen mit Analgetika: Darauf müssen Sie achten

Analgetika gehören zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln. Nimmt der Patient weitere Medikamente ein, so muss man bei der Auswahl des geeigneten Analgetikums auf mögliche Arzneimittel-Interaktionen achten.

Auf vielfachen Wunsch aus der Community gibt Dr. med. Dr. rer. nat. Ulrich Grass, Arzt und Apotheker, einen vertiefenden Überblick über die relevanten Medikamenten-Wechselwirkungen, die Sie bei der Verordnung von Analgetika im Blick haben sollten.

A. Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)

Vorsicht bei Herz-Kreislauf-Patienten:

  • Abschwächung der Diuretika-Wirkung (pharmakodynamische Wechselwirkung aufgrund der wasserretinierenden Eigenschaft der NSAR).
  • Abschwächung der Wirkung von Antihypertonika, insbesondere ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten (vermutlich ebenfalls aufgrund der Wasserretention).
  • Vermehrte kardiale Ereignisse. Zunächst als unerwünschte Wirkung von Cox-Hemmern beschrieben, ist dies vermutlich für alle NSAR zutreffend. Dabei handelt es sich um eine Nebenwirkung, nicht um eine Wechselwirkung.

Vorsicht bei Magenulkus:

  • Vor allem im Zusammenhang mit weiteren Magenschleimhaut-schädigenden Arzneimitteln wie z. B. Kortikoiden, aber auch SSRI (Antidepressiva), kann es zu NSAR-Ulcera oder gar Ulcus-Blutungen kommen. Auch hierbei handelt es sich nicht um eine Interaktion, sondern eine verstärkte Nebenwirkung.

Vorsicht bei blutverdünnenden Medikamenten:

  • Wirkverstärkung von Thrombozytenaggregationshemmern (TAH), wie z. B. ASS (pharmakodynamische Interaktion).

Metabolische CYP2C9-Interaktionen – mit jeweiliger Wirkverstärkung – sind bei den folgenden Komedikationen zu beachten, die denselben Abbauweg haben:

  • Phenprocoumon, Warfarin
  • Phenytoin

Wegen verminderter Ausscheidung ist zudem eine Wirkverstärkung folgender Medikamente möglich:

  • Digoxin
  • Ciclosporin/Tacrolimus
  • Lithium
  • Methotrexat

B. Opioid-Analgetika

Vorsicht bei Kombination mehrerer Opioid-Analgetika, insbesondere bei Kombinationen mit Opioid Agonisten/Antagonisten:

  • Valoron®, eine Kombination aus Tilidin (Agonist) und Naloxon (Antagonist) führt in Kombination mit einem weiteren Opioid-Analgetikum zu dessen Wirkabschwächung (pharmakodynamische Interaktion aufgrund des Antagonisten). Kombinationen von Valoron® mit anderen Opioiden sind daher zu vermeiden.
  • Buprenorphin ist ein partieller Opioid-Agonist/Antagonist. Insofern gilt dasselbe wie für Valoron®. D. h. bei Kombination von z. B. einem Buprenorphin-Pflaster mit einem kurzwirksamen Opioid sollte ebenfalls auf ein Buprenorphin, wie z. B. Temgesic® sublingual zurückgegriffen werden. Kombinationen mit anderen Opioiden sind ungünstig (Wirkabschwächung).

Sowohl Buprenorphin und Fentanyl als auch Tramadol und Tilidin werden über CYP3A4 metabolisiert. Es gilt daher einige Interaktionen zu beachten:

  • Phenprocoumon: Wirkverstärkung, d. h. erhöhte Blutungsneigung (alle Opioide)
  • CYP3A4-Inhibitoren wie z. B. Erythromycin, Clarithromycin und Ketoconazol, bzw. andere –conazole, Verapamil, Amiodaron, Grapefruit-Saft: Verstärkung der Opioid-Wirkung

Kombinationen von Opioiden mit Antidepressiva (SNRI, SSRI, MAO-Hemmer) sind gefährlich! Hier kann es zum Serotonin-Syndrom kommen.

Morphin hat muskelrelaxierende und anticholinerge Nebenwirkungen. Daher sind Interaktionen (streng genommen verstärkte Nebenwirkungen) zu erwarten bei Applikation von Morphin in Kombination mit

  • Muskelrelaxantien
  • Medikamenten mit anticholinerger Wirkung wie z.B. Parkinson-Medikamente oder Urologika (Spasmolytika).

C. Paracetamol und Metamizol

Für Metamizol und Paracetamol sind keine wesentlichen Wechselwirkungen zu berücksichtigen. Allerdings ist Paracetamol bei längerer und hochdosierter Anwendung hepatotoxisch. Bei Metamizol ist eine mögliche Agranulozytose (Blutbildkontrolle!) zu beachten. Hierbei handelt es sich jedoch um bekannte Nebenwirkungen.

Update 27. Januar 2015: Antwort von Dr. Dr. Ulrich Grass zur Diskussion „Tilidin/Naloxon in Kombination mit anderen Opiaten“

Vielen Dank für die zahlreichen Kommentare und die engagierte Diskussion.“thogrie” (siehe Kommentar vom 16. Januar 13:43 Uhr) hat recht mit seiner Anmerkung, dass Naloxon einen sehr hohen First-Pass-Effekt hat, so dass in üblichen Dosierungen der Opiat-Rezeptor-Antagonismus des Naloxon offenbar keine wesentliche Auswirkung hat. Soweit die pharmakologische Theorie. In der Praxis bleibt es jedoch bei der Empfehlung, eine Kombination aus Tilidin/Naloxon (aber auch Tramadol) mit anderen Opiaten nicht zu wählen. Aus folgenden Gründen:

  1. Die Fachinformationen weisen auf “nicht abschätzbare Wechselwirkung mit an­deren Opiaten” hin.
  2. Metabolische Interaktionen über CYP3A4 sind bei Tilidin/Naloxon bzw. Tramadol und den meisten Opiaten (wie z.B. Fentanyl) möglich und die Wirkung damit schlecht kalkulierbar.
  3. Das WHO-Stufenschema empfiehlt eine Kombination Stufe I (schwache Analgetika wie NSAR, Paracetamol, Metamizol) plus II (schwache Opiate wie Tramadol oder Tilidin) oder I plus III (starke Opiate). II plus III wird explizit nicht empfohlen.

Beitrag vertreten von Dr. med. Dr. rer. nat. Ulrich Grass (Bodman-Ludwigshafen)
Facharzt für klinische Pharmakologie und für Allgemeinmedizin Fachapotheker für Arzneimittelinformation und
für Offizinpharmazie Referent des Landesapothekerverbands, u.a. Fortbildungs-Seminare zu Arzneimittel-Interaktionen, Mitglied der Vertreterversammlung der Landesapothekerkammer, Vertreter im KV-Bereitschaftsdienst.

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