10. Dezember 2019

KV fordert 190.000 Euro Honorar zurück

Eine unzureichende oder fehlerhafte Dokumentation kann Geldbußen oder sogar Honorarrückforderungen nach sich ziehen, wie das aktuelle Urteil des Landessozialgerichtes NRW nun zeigt (L 11 KA 70/18 B ER). 1

Lesedauer: 3,5 Minuten

Autorin: Alexa Frey, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht. Redaktion: Marina Urbanietz

Der Fall: GOP 35200 und 35201 nicht ausreichend dokumentiert

Die Abrechnungen (insgesamt 16 Quartale) einer psychologischen Psychotherapeutin wurden im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) überprüft. Dabei wurden die Gebührenordnungspositionen (GOP) 35200 und 35201 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) aufgrund der nicht ausreichenden Dokumentation des Leistungsinhaltes bemängelt. Aus diesem Grund forderte die KV die ausbezahlten Honorare in Höhe von 190.000 Euro zurück.

Rückforderung fehlerhaft?

Die Diplom-Psychologin hielt die Rückforderung für fehlerhaft und ging gerichtlich gegen den Bescheid vor. Da die KV den Bescheid für sofortig vollziehbar erklärt hatte (d.h. der Betrag muss umgehend – auch bei Einleitung eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens – bezahlt werden), stellte die Psychologin den Antrag, die sofortige Vollziehbarkeit anordnen zu lassen, bis Widerspruchs- und Klageverfahren abgeschlossen sind. Dem Antrag wurde durch das Sozialgericht stattgegeben. Das Landessozialgericht bestätigte die Entscheidung des Sozialgerichtes.

Unterschiedliche Dokumentationspflichten

Den Vertragsarzt oder -psychologen treffen neben den allgemeinen Dokumentationspflichten, die sich aus dem Berufsrecht und dem Behandlungsvertrag ergeben, auch spezielle Dokumentationspflichten. Diese speziellen Pflichten ergeben sich aus der Leistungslegende des EBM für die jeweilige Leistungsziffer. Zudem müssen die jeweiligen Beschreibungen und Vorgaben in den einzelnen Kapiteln im EBM beachtet werden.

Die von der KV bemängelten GOP-Ziffern wiesen keine speziellen Dokumentationspflichten als obligate Leistungsinhalte auf. Die Streichung der Ziffern durch die KV erfolge mit der Begründung, dass lediglich gegen die allgemeinen Dokumentationspflichten verstoßen wurde. Diese allgemeinen Dokumentationspflichten ergeben sich neben den berufsrechtlichen Regelungen auch aus den Vorgaben im Bundesmantelvertrag für Ärzte (BMV-Ä). Danach müssen u.a. die „erbrachten Leistungen dokumentiert sein“. Ferner muss eine schriftliche Dokumentation für jeden Patienten angefertigt werden, aus dem sich das Datum der Leistungserbringung, der diagnostischen Erhebungen, der wesentlichen Inhalte der psychotherapeutischen Interventionen sowie deren Ergebnisse ergeben.

Die Diplom-Psychologin hatte zwar eine handschriftliche Dokumentation der Behandlungsfälle vorgenommen, diese sah die KV inhaltlich jedoch nicht als ausreichend an. Die allgemeinen Dokumentationspflichten seien daher nicht eingehalten worden.

Honorarkürzung nur bei Verstoß gegen spezielle Dokumentationspflicht

Die Begründung der KV, eine Rückforderung der Honorare allein auf die Verletzung von allgemeinen Dokumentationspflichten zu stützen, wurde vom Gericht scharf kritisiert. Derartige Verstöße könnten – entsprechend den berufsrechtlichen Vorgaben – lediglich mit Geldbußen oder Verweisen geahndet werden. Für eine Honorarkürzung sei jedoch kein Raum. Vielmehr könnte eine Honorarkürzung durch die KV nur dann erfolgen, wenn die obligaten Leistungsinhalte der GOP-Ziffern (besondere Dokumentationspflichten) nicht eingehalten worden seien. Geben diese Inhalte bspw. ein 15-minütiges Arzt-Patienten-Gespräch vor, muss der Zeitrahmen in der Behandlungsdokumentation entsprechend vermerkt sein. 

Urteil auf Abrechnung von Vertragsärzten übertragbar

Die Entscheidung ist auf die Abrechnung von Vertragsärzten übertragbar. Die in der Leistungslegende einzelner GOP-Ziffern angegebenen besonderen Dokumentationspflichten müssen erfüllt und gegenüber der KV bei einer Abrechnungsprüfung durch Vorlage der Patientendokumentation nachgewiesen werden. Die KV ist insoweit berechtigt, die Behandlungsdokumentation anzufordern. Meist wird hier zunächst eine kleine Anzahl an Patientenfällen überprüft. Bei Auffälligkeiten kann aber auch die Dokumentation eines kompletten Quartals angefordert werden. 

Plausibilitätsprüfung: Darauf achten KVen

Eine Plausibilitätsprüfung erfolgt bei Auffälligkeiten der vertragsärztlichen Abrechnung. Hierfür gelten unterschiedliche Kriterien. Am häufigsten werden Zeitraster durch die KVen angelegt. Die Prüfung umfasst die fest vorgegebenen Tages- oder Quartalsprofile, die bei einer Überschreitung ein Verfahren gegen den Vertragsarzt nach sich zieht. Auch Kooperationen wie Berufsausübungsgemeinschaft (früher: Gemeinschaftspraxis) und Praxisgemeinschaft werden, insbesondere bei einer „Umwandlung“ von einer Berufsausübungsgemeinschaft in eine Praxisgemeinschaft, sehr genau geprüft.
Individuelle Dokumentation entscheidend
Manche KVen erachten eine stets gleichlautende Dokumentation mit vorab formulierten Standardsätzen als unzureichend, selbst wenn darin der geforderte Inhalt wiedergegeben ist. Begründet wird dies mit der Tatsache, dass auch vorformulierte Sätze für den jeweiligen Patienten angepasst und individualisiert werden müssten, weil sonst nicht nachgewiesen sei, dass die Leistung auch tatsächlich in der dokumentierten Form erbracht worden sei. 

Empfehlung für Vertragsärzte

Vertragsärzte sollten sich sowohl mit den allgemeinen als auch mit den besonderen Dokumentationspflichten vertraut machen. Insbesondere muss regelmäßig überprüft werden, ob die Vorgaben der GOP-Ziffern eingehalten werden. Beispielsweise kann hier eine Liste mit den Vorgaben des EBM für die regelmäßig abgerechneten GOP-Ziffern erstellt werden. Es kann sich auch anbieten, entsprechende Fortbildungen oder Seminare zu Abrechnungsthemen zu besuchen.

Bei Anfragen der KV im Rahmen von Plausibilitäts- oder anderweitigen Abrechnungsprüfungen sollte nur die angeforderte Dokumentation der angegebenen Patienten im bezeichneten Zeitraum herausgegeben werden.

  • Alexa Frey ist selbständige Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht. Sie ist neben dem Arzthaftungsrecht in den Bereichen des Vertragsarztrechts der Ärzte, des Vertrags- und Gesellschaftsrechts, des Berufsrechts, des Vergütungsrechts der Heilberufe sowie des Krankenhausrechts tätig. Kontakt: frey@wws-ulm.de

1. Landessozialgericht NRW, 22.05.2019, L 11 KA 70/18 B ER.

Titelbild © GettyImages/PeopleImages

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