10. April 2018

MDK-Anfrage?

Wichtige Empfehlungen für Ihre Praxis

Anfragen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) sind zeitaufwändig und führen oft zu Streitigkeiten zwischen Ärzten und dem Begutachtungsdienst. Erfahren Sie hier, was Ihre Pflichten und Rechte sind.

Lesedauer: 3 Minuten

Der folgende Beitrag wird vertreten durch Alexa Frey, Fachanwältin für Medizinrecht. Redaktion: Marina Urbanietz.

In diesen Fällen darf MDK Informationen anfordern

Der MDK berät die Krankenversicherungen bei medizinischen und pflegerischen Fragestellungen sowie bei Abrechnungsfragen. Die Krankenversicherungen sind gemäß § 275 SGB V in den folgenden Fällen verpflichtet, vor der Leistungsentscheidung ein MDK-Gutachten einzuholen.

  • Fragen zu der Arbeitsunfähigkeit
  • Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen
  • Verordnung von Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln 
  • Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung
  • Fragen zu häuslicher Krankenpflege
  • Feststellung und Einstufung der Pflegebedürftigkeit (gemäß § 18 SGB XI)

Anfrage durch MDK: Für Ärzte verpflichtend

Der niedergelassene Vertragsarzt ist aufgrund der gesetzlichen Regelung in § 276 SGB V verpflichtet, dem MDK die zur Erstellung des Gutachtens notwendigen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Dabei muss der konkrete Gutachtenauftrag der Krankenversicherung unter Nennung der gesetzlichen Grundlage in der Anfrage angegeben sein.

Diese Unterlagen sind einzureichen

Folgende Unterlagen können vom MDK angefordert werden:

  • Verordnungen
  • Labor, Entlass- oder Arztbriefe
  • OP-Berichte
  • Pflegeberichte

Wichtig: Entscheidend ist aber, dass durch den Arzt im Einzelfall geprüft werden muss, ob alle vorhandenen Unterlagen für den MDK und den Gutachtenauftrag entscheidungsrelevant sind. Hierbei ist insbesondere auf den relevanten Behandlungszeitraum zu achten, der durch den MDK überprüft werden soll.

Ärzte müssen über das Ergebnis des Gutachtens informiert werden: Nach Erstellung des Gutachtens muss der MDK gemäß § 277 SGB V den Vertragsarzt oder Leistungserbringer (Klinik) über das Ergebnis des Gutachtens informieren.

Anfrage durch GKV: Unzulässig

Eine Aufforderung zur Übersendung von Unterlagen direkt durch die gesetzliche Krankenversicherung ist hingegen unzulässig, da die Krankenversicherung hierzu gesetzlich nicht befugt ist. Da es an einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage für die Weitergabe der Patientendaten an die Krankenversicherung fehlt, muss der Arzt derartige Anfragen der Krankenversicherung zwingend verweigern.

Die angeforderten Unterlagen immer direkt an MDK senden:  Das früher praktizierte System der Versendung der Unterlagen im verschlossenen Umschlag an die Krankenversicherung „zur Weitergabe an den MDK“ ist unzulässig. Die angeforderten Unterlagen sind immer direkt an den MDK zu versenden.

  • Das wird geprüft

    Für Kliniken und Krankenhäuser sind MDK-Anfragen in Zusammenhang mit der stationären Abrechnung relevant. Der MDK überprüft neben der korrekten Kodierung nach dem DRG-System auch die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung (sog. primäre oder sekundäre Fehlbelegung). Die Abrechnungsprüfungen können als Stichprobe erfolgen oder als Auffälligkeitsprüfung bei einer konkret abgerechneten Krankenhausbehandlung.

    Auch für Kliniken gilt: Unterlagen direkt an den MDK senden

    Auch für den Klinikarzt bzw. die zuständige Klinikverwaltung gilt, dass eine konkrete Beauftragung des MDK durch die Krankenversicherung vorliegt und der Grund für die Abrechnungsprüfung im Anforderungsschreiben angegeben ist (vgl. § 275 Abs. 1 SGB V). Es muss sichergestellt werden, dass die Unterlagen direkt an den MDK übersandt werden. Bei Abrechnungsprüfungen wird der Patient üblicherweise weder durch den MDK, noch durch seine Krankenversicherung von der Überprüfung der Abrechnung informiert.

    Nichteinhaltung der Fristen kann zur Kürzung der Krankenhausvergütung führen: Im Verfahren der Abrechnungsprüfungen muss zudem eine Vielzahl an Fristen (nach dem SGB V sowie der Prüfverfahrensverordnung (PrüfvV)) sowohl durch die Krankenhäuser als auch durch den MDK eingehalten werden. Hierzu zählt auch die Frist zur Übersendung der angeforderten Unterlagen. Die Nichteinhaltung der Fristen kann erhebliche Folgen – bis hin zur Kürzung der gesamten Krankenhausvergütung – haben.

Sie lehnen MDK-Anfrage ab? Hier sind mögliche Folgen

Für Praxen: Unterlässt der Arzt die Übersendung der angeforderten Unterlagen an den MDK, kann dies als Konsequenz die Ablehnung der vom Patienten benötigten Leistungen haben. Es sollte daher bei Gutachten zur Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln, AU, BU und Pflegebedürftigkeit zum Wohl der Patienten mit dem MDK zusammengearbeitet werden.

Für Kliniken: Für Krankenhäuser und Kliniken besteht bereits aus wirtschaftlichen Gesichtspunkten ein Interesse an der Mitwirkung, da hier die Verrechnung der Krankenhausvergütung bei Abrechnungsprüfungen droht.

Alexa Frey ist selbständige Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht. Sie ist neben dem Arzthaftungsrecht in den Bereichen des Vertragsarztrechts der Ärzte, des Vertrags- und Gesellschaftsrechts, des Berufsrechts, des Vergütungsrechts der Heilberufe sowie des Krankenhausrechts tätig. Kontakt: frey@wws-ulm.de

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Bildquelle: © iStock.com/Cameravit.

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