14. Februar 2017

Erhöhte Leberwerte: Übersicht für eine schnelle Diagnostik – Cholestaseenzyme

Sind die Cholestaseenzyme erhöht, muss zunächst zwischen intra- und exhepatischen Ursachen unterschieden werden. Eine Sonografie von Leber und Gallenwegen ist hierfür meist ausreichend.

Erkrankungen ohne Erweiterung der Gallenwege

Primär-biliäre Cholangitis (PBC, früher: biliäre Zirrhose)
Die Erkrankung tritt zu 90 Prozent bei Frauen auf, oft mit weiteren extrahepatischen Autoimmunkrankheiten. Daher findet sich auch ein Anstieg von IgM im Serum. Auch das Serumcholesterin ist erhöht, da es zu einer Behinderung der Ausscheidung gallepflichtiger Substanzen kommt. Ein autoimmuner Hintergrund kann durch folgende Autoantikörper bestätigt werden:

  • Antimitochondriale Antikörper, Subtyp 2 (AMA),
  • PBC-spezifische antinukleäre Antikörper (gegen die Proteine gp210 oder sp100), welche jedoch nur bei bis zu 30 Prozent der AMA-negativen Patienten auftreten.

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
Von dieser Erkrankung sind Männer doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Sie ist zu 70 Prozent mit einer Colitis ulcerosa assoziiert. Die Diagnose kann mittels einer Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) gesichert werden. Typisch sind Aufweitungen und Stenosierungen der intra- und/oder extrahepatischen Gallenwege. Eine Bestimmung der pANCA Autoantikörper ist nur selten hilfreich.

Sekundär sklerosierende Cholangitis / IgG4-assoziierte Cholangitis
Im Gegensatz zur PSC sind bei dieser Erkrankung die Veränderungen der Gallengänge vollständig reversibel, wenn eine immunsuppressive Therapie angewandt wird. Die Differentialdiagnose erfolgt anhand der HISORT-Kriterien:

  • Histologie
  • Imaging
  • Serumlevel von IgG4 und Quotient IgG4/IgG1
  • Organbeteiligung
  • Reaktion auf Therapie mit Kortikosteroiden

Der positiv prädiktive Wert von IgG4-Spiegeln über 5,6 g/l beträgt 100 Prozent, bei Werten zwischen 2,8 und 5,6 g/l liegt er bei 74 Prozent.

Störungen der Transporter der kanalikulären Membran
Bei Patienten mit ungeklärter Ursache einer Erhöhung der Cholestaseenzyme liegt bei 34 Prozent eine Mutation im ABCB4-Gen vor, welches für den MDR3-Transporter codiert. Ein Fehlen oder Reduktion des Transporters in der kanalikulären Mebran von Hepatozyten kann immunhistologisch untersucht werden.

Auch Medikamente können über eine Hemmung des Transporters cholestatische Schädigungen auslösen.   

Erkrankungen mit Erweiterung der Gallenwege

Symptomatisch für Patienten mit einem Abflusshindernis im Bereich der großen Gallenwege sind ein Ikterus, dunkler Urin und heller, acholischer Stuhl.

Schmerzhafter Ikterus
Eine akute Cholangitis ist ein lebensbedrohlicher Notfall. Sie führt zu Schmerzen im Epigastrium oder im rechten oberen Quadranten des Abdomens. Die Gallekoliken strahlen auch in den Rücken aus und sind häufig mit Übelkeit und Erbrechen verbunden. Die weitere Diagnostik erfolgt mit einer kernspintomografischen Untersuchung der Gallenwege.

Schmerzloser Ikterus
Meist liegt eine maligne Ursache vor, wenn eine schmerzlose, prall elastische Gallenblase getastet werden kann (Courvoisiersches Zeichen). Auslöser sind häufig Pankreaskopfkarzinome, Gallengangkarzinome oder periampulläre Karzinome. Primäre Bildgebung ist hierbei die Sonografie.

Isolierte Erhöhung von γ-GT

Bei toxischen oder infiltrativen Lebererkrankungen findet sich eine isolierte Erhöhung der γ-GT-Werte. Mittels Ultraschall lassen sich Verfettungen und umschriebene Raumforderungen unterscheiden.

Nicht alkoholische Fettleber (NAFLD) und Steatohepatitis (NASH)
Als Risikofaktoren gelten die Komponenten des metabolischen Syndroms, endokrine Störungen und genetische Veränderungen des Lipidstoffwechsels, sowie verschiedene Medikamente. Die Diagnose ist beim sonografischen Befund zusammen mit diesen Risikofaktoren sehr wahrscheinlich.

Alkoholische Fettleber und Fettleberhepatitis
Die Diagnostik erfolgt wie bei der NAFLD, allerdingst ist die Klärung entscheidend, ob ein übermäßiger Alkoholkonsum vorliegt. Dieser liegt für Frauen bei 20 g Alkohol/Tag, für Männer bei 40 g Alkohol/Tag. Außerdem liegt im Gegensatz zur NASH häufig ein GOT/GTP (De-Ritis) Quotient über 2 vor.  

Raumforderungen der Leber
Eine Ultraschalluntersuchung kann zwischen folgenden Prozessen unterscheiden:

  • Solide: benigne und maligne Tumore, echogen
  • Semiliquide: Abszedierungen, echoarm
  • Zystisch, intrahepatische: echofrei

Mittels Kontrastmittel-gestützter Sonografie kann auch die Dignität geklärt werden.

Erhöhung von AP

Ein isolierter Anstieg der alkalischen Phosphatase ist mit hoher Wahrscheinlichkeit auf ossäre Gründe, wie Morbus Paget oder Rachitis, zurückzuführen.

Mehr über die Ursachen für eine Erhöhung der Transaminasen, können Sie im ersten Teil des Beitrags Erhöhte Leberwerte: Übersicht für eine schnelle Diagnostik lesen.

  1. Holstege A. Erhöhte Leberwerte. Dtsch Med Wochenschr 2016; 141: 1640-1646

Bildquelle: ©Sakramir- istockphoto.com

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