Update zu Diagnostik und Therapie

Quelle: Kongress „Kinder- und Jugendmedizin aktuell” – Online Update 2020 aus Berlin“, Vortrag von PD. Dr. Friedrich Ebinger „Update Neuropädiatrie: Kopfschmerzen und neue therapeutische Möglichkeiten“, 19. September 2020. Redaktion: Dr. Nina Mörsch

Zu Beginn seines Vortrags fasste der Kopfschmerzspezialist die wichtigsten Symptome von primären Kopfschmerzen im Kindesalter kurz zusammen.

2. Migräne MIT Aura
Bei einer Migräne mit Aura treten einseitige, völlig reversible visuelle, sensible oder andere Symptome des Zentralennervensystems auf, erläutert der Experte. Diese entwickeln sich in der Regel langsam und halten bis zu 60 Minuten an. Kopfschmerzen und andere Migränesymptome beginnen gleichzeitig mit der Aura oder aber kurz danach. Die visuellen Symptome betreffen ein Gesichtfeld. Zudem können einseitige Kribbelparästhesien auftreten und die Aussprache kann bei Kindern beeinträchtigt sein.

Die nichtmedikamentöse Behandlung von primären Kopfschmerzen sollte immer an erster Stelle stehen. Hier haben sich aus Sicht von Dr. Ebinger folgende Ansätze bewährt:

2019 ist in den USA eine neue Leitlinie zur Akuttherapie der Migräne erschienen.¹ Die zentralen Empfehlungen lauten:

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Triptane nur bei Migräne und Clusterkopfschmerzen
Triptane wirken spezifisch und zwar nur bei Migräne oder bei Clusterkopfschmerzen, nicht aber bei Spannungskopfschmerzen, erläutert der Referent. In Deutschland sind Sumatriptan und Zomitriptan zugelassen, die beide nasal verabreicht werden. Der Experte bevorzugt nach wie vor Sumatriptan: „Auch wenn dies ab 12 Jahren zugelassen ist, sollte es nicht einen davon abhalten, auch im jüngeren Schulkindalter gegebenenfalls ein Triptan zu geben als Off-Label-Behandlung. Die Erfahrungen sind ausreichend da“, erklärt Ebinger.  

Zur Vorbeugung einer Migräneattacke verweist der Referent auf die Empfehlungen einer weiteren 2019 erschienenen Leitlinie. ³ Danach spielen Lebensstilfaktoren und Verhaltensmaßnahmen die zentrale Rolle und sollten intensiv genutzt werden.

Wie auch bei der Akuttherapie gilt es zunächst mögliche Trigger der Migräne zu vermeiden. Daneben sollte auf eine gesunde Lebensführung des Kindes geachtet werden: Hierzu zählen Sport, gesunde Ernährung, ausreichendes Trinken, das Vermeiden von Stress sowie eine klare Tagesstruktur (z.B. feste Zeiten für Hausaufgaben). Auch gezielte Entspannungstechniken wie die Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen oder Autogenes Training können hilfreich sein.

Die Gabe von Medikamenten zur Vorbeugung von Migräne sollte bei Kindern nur im Ausnahmefall und erfolgen. Entscheidend sind dabei folgende Kriterien:

Das Medikament sollte je nach Nebenwirkungsprofil gemeinsam ausgewählt, einschleichend dosiert und zunächst über 8 Wochen gegeben werden. „Wenn es wirkt, würde ich sicher erstmal ein halbes Jahr damit behandeln und dann entscheiden, ob man es wieder ausschleicht“, so der Rat des Experten.

Magnesium: Mittel der ersten Wahl
Magnesium steht bei der Migräneprophylaxe für Ebinger an erster Stelle. Auch mit Amitriptylin und Propranolol habe er gute Erfahrungen hinsichtlich der Wirksamkeit gemacht, auch wenn die Studienlage bisher nicht eindeutig ist.

Hier verweist er auf eine Studie des New England Journal of Medicine aus dem Jahre 2017³, nach deren Ergebnis die Migränemedikamente Amitriptylin und Propranolol keine Überlgeneheit gegenüber Placebo zeigen. „Dies entspricht aber auch nicht unserem praktischen Vorgehen“, gibt PD Ebinger im Vortrag zu bedenken, da die Medikamente ja nur im Ausnahmefall eingesetzt werden würden. Allerdings prüfe derzeit der Gemeinsame Bundesausschuss, ob der Off-Label-Einsatz von Medikamenten zur Migräneprophylaxe bei Jugendlichen ausgesetzt werden sollte. 

Von den Antikonvulsiva setzt der Kopfschmerz-Spezialist hingegen nur selten Topiramat und auf keinen Fall Valproat ein (Cave: Bei Topiramat oder Valproat Teratogenität beachten!).

Nach psychiatrischen Komorbiditäten suchen
Zudem sollte immer auch nach psychiatrischen Begleiterkrankungen, wie Angststörungen, gezielt gesucht und diese entsprechend therapiert werden.

Neue Therapieoptionen: Mononklonale Antikörper
CGRP-Inhibitoren haben sich in der Prophylaxe von Migräne bei Erwachsenen bereits bewährt. Sie gehören zur Gruppe der monoklonalen Antikörper und ihre Effekte beruhen auf der Bindung an das gefässerweiternde und entzündungsfördernde Neuropeptid Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), das bei der Auslösung der Migräne eine zentrale Rolle einnimmt.

„Bei Kindern- und Jugendlichen sind die Erfahrungen dazu bisher extrem begrenzt“, so Dr. Ebinger. Aus seiner Sicht sei aber eine Anwendung bei einem älteren Jugendlichen im Ausnahmenfall eventuell möglich. Zum Beispiel dann, wenn andere präventive Therapien versagten oder auch bei sehr häufigen Migräneattacken. Allerdings, betont der Referent, habe er selbst CGRP-Inhibitoren bei seinen jugendlichen Patienten bislang noch nicht eingesetzt.

Neurostimulationsverfahren könnten zukünftig eine Rolle in der Prävention von Migräne bei Kindern spielen, bislang sei auch hier die Studienlage noch begrenzt.