28. September 2021

3-Jähriger mit anhaltendem Fieber

Makrophagen-Aktivierungssyndrom (MAS): Diagnose und Therapie

Erfahren Sie im zweiten Teil dieser Kasuistik mehr über Diagnose und Therapie des Makrophagen-Aktivierungssyndrom und wie die Ärzte im vorliegenden Fall den kleinen Jungen weiter behandeln.

Lesedauer: 3,5 Minuten

MAS eng mit HLH verwandt

Das Makrophagen-Aktivierungssyndrom (MAS) ist eine schwere und potenziell tödlich verlaufende Erkrankung des Immunsystems, die durch Überaktivierung und Proliferation von Makrophagen und T-Zellen gekennzeichnet ist. Sie ist eng mit der ganz ähnlichen hämophagozytären Lymphohistiozytose (HLH) verwandt, die aufgrund genetischer Faktoren oder bei bestimmten malignen Erkrankungen auftreten kann. Vermutlich sind HLH und MAS Spielarten der gleichen Störung. Die MAS wurde auch als eine Art sekundäre HLH beschrieben, die bei Patienten mit einer rheumatischen Grunderkrankung auftritt.

Obwohl sie am engsten mit der systemisch auftretenden juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) assoziiert ist, wird die MAS auch mit zahlreichen anderen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises in Verbindung gebracht, darunter der systemische Lupus erythematodes und das Kawasaki-Syndrom.

Charakteristische Laborbefunde der MAS

Patienten mit MAS weisen charakteristische Laborbefunde auf, wie eine Panzytopenie, niedrige Blutsenkung (BSG) und niedrige Fibrinogen-Spiegel während die Leberwerte und Ferritinwerte erhöht und die Gerinnungswerte verlängert sind. Die klinischen Manifestationen sind dementsprechend Blutungen, eine Hepatosplenomegalie, anhaltendes Fieber und Hautausschlag, Lethargie, Krampfanfälle, Koma und Tod. 1

Für die Diagnose einer MAS im Rahmen einer JIA müssen bei einem fiebernden Patienten mit bekannter oder vermuteter JIA neben einem Ferritinwert ≥ 684 ng/l noch 2 der folgenden Kriterien erfüllt sein: 2

  • Thrombozyten ≤ 181 × 109/l
  • AST: > 48 U/l
  • Triglycerid-Spiegel > 156 mg/dl
  • Fibrinogen-Spiegel ≤ 360 mg/dl.

Diagnose-Tool zur Differenzierung von MAS und HLH

Zur Differenzierung zwischen MAS und primärer HLH wurde ein Diagnose-Tool entwickelt. 3

Patienten mit primärer HLH sind

  • tendenziell jünger (Alter bei Beginn ≤ 1,6 Jahre),
  • haben eine ausgeprägte Neutropenie, Anämie und Thrombozytopenie,
  • einen niedrigeren Fibrinogenspiegel und
  • eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine Splenomegalie.

Das MAS wird mit zahlreichen rheumatischen Erkrankungen in Verbindung gebracht, am meisten jedoch mit der juvenilen idiopathischen Arthritis (Still-Krankheit). Dabei handelt es sich um ein autoinflammatorisches Syndrom, das durch Arthritis und auch extraartikuläre Manifestationen mit Fieber, Hautausschlägen, Lymphadenopathie und Serositis gekennzeichnet ist.

Der typische Ausschlag ist ein flüchtiges lachsfarbenes Exanthem. Auch das Koebner-Phänomen, d.h. die Tendenz, dass sich das Exanthem auch an Stellen mit kleineren Traumata, leichten Kratzern usw. entwickelt, ist oft positiv. Die JIA kann in jedem Alter auftreten. Bei Patienten über 18 wird sie als Still-Syndrom des Erwachsenen bezeichnet.

Infektionserkrankungen und Malignome diagnostisch ausschließen

Andere Infektionserkrankungen oder auch Malignome können wie eine juvenile idiopathische Arthritis aussehen und müssen daher vor der Diagnosestellung ausgeschlossen werden. Zur Sicherung der Diagnose wird gefordert, dass der Patient mindestens 2 Wochen lang Fieber und über 6 Wochen arthritische Beschwerden hatte. Bei einer charakteristischen Symptomatik kann jedoch die Diagnose unter Vorbehalt gestellt und die Therapie eingeleitet werden. Die MAS kann sich bei Patienten mit JIA zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung entwickeln, auch bei der Erstvorstellung, und auch durch die Behandlung der JIA selbst ausgelöst werden.

Abgrenzung zu Kawasaki-Syndrom oft schwierig

Obwohl die MAS auch beim Kawasaki-Syndrom auftreten kann, sollte eine JIA ausgeschlossen werden. Die Unterscheidung kann recht schwierig sein, da beide Erkrankungen viele gemeinsame Merkmale aufweisen. Einen Anhaltspunkt bietet das Fiebermuster.

Patienten mit Kawasaki-Syndrom haben eher ein anhaltendes Fieber, während JIA-Patienten eher normales Fieber haben, das jedoch typischerweise nachts auftritt. Letztere weisen auch oft eine generalisierte Lymphadenopathie und eventuell eine Hepatosplenomegalie auf, was beim Kawasaki-Syndrom eher untypisch ist. Hier wiederum werden eine Konjunktivitis und orale Schleimhautveränderungen gesehen, bei der JIA in der Regel aber nicht.

Akute MAS hat viele Gemeinsamkeiten mit einer Sepsis

Vor der Diagnose oder der Therapie einer MAS müssen potenzielle Infektionsherde ausgeschlossen werden. Das MAS kann auch hämatologischen Malignomen sehr ähnlich sein. In manchen Fällen ist eine Knochenmarkbiopsie erforderlich, um diese auszuschließen.

In vorliegenden Fall wurde bei dem Jungen eine ganze Reihe weiterer Untersuchung durchgeführt: Blut-, Urin- und Liquor-Kulturen, Virusscreening und Knochenmarkbiopsie. Die Erregersuche war negativ und die Biopsie ließ keine Anzeichen für ein malignes Geschehen erkennen. Allerdings wurde eine Hämophagozytose festgestellt, die zu einer MAS passt.

Unabhängig von der Ursache stellt das MAS einen medizinischen Notfall dar, der dringend diagnostiziert und behandelt werden muss, um schwerwiegende oder gar tödliche Komplikationen zu verhindern. Die Erstbehandlung eines MAS ist gewöhnlich eine i.v.-Stoßtherapie mit Methylprednisolon (30 mg/kg/Dosis), gefolgt von oraler Prednisongabe.

Bei Patienten, die nicht ausreichend auf Steroide ansprechen, wurden Cyclosporin A und in jüngerer Zeit auch der rekombinanter Interleukin-1-Rezeptorantagonist Anakinra erfolgreich eingesetzt. 1 4 Etoposid, eine der Säulen in der Therapie der primären HLH, wird, abgesehen von hochrefraktären Fällen, beim MAS typischerweise nicht verwendet.

So behandelten die Ärzte den kleinen Jungen

Unser Patient erhielt 3 Tage lang Methylprednisolon i.v. (30 mg/kg/Dosis) sowie Anakinra (100 mg/Tag). Innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Therapie ging das Fieber zurück und seine Laborwerte besserten sich. Nach einigen Tagen der Therapie wurde er mit einer Medikation aus Prednison oral und einer täglichen Anakinra-Dosis nach Hause entlassen. Obwohl seine systemischen Symptome zurückgingen, entwickelte er während des Ausschleichens des Prednisons eine hartnäckige Polyarthritis. Die abschließende Diagnose lautete JIA mit MAS, das zunächst als Kawasaki-Syndrom fehldiagnostiziert worden war.

Lesen Sie im ersten Teil alles zur Anamnese des 3-Jährigen in diesem Fall.

Dieser Beitrag ist im Orginal auf Medscape.de erschienen.

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