28. September 2021

Kasuistik

Vorsicht Fehldiagnose: Was steckt hinter dem Fieber eines Dreijährigen?

Ein Junge (3) wird mit Fieber in die Notaufnahme gebracht. Bei der körperlichen Untersuchung war das Kind gereizt und wies große, tastbare Halslymphknoten auf. Etwas stimmt mit dem Immunsystem nicht – ein Notfall?

Lesedauer: 2 Minuten

Autorin: Sarah Taber MD, Redaktion: Sebastian Schmidt

Fallbeschreibung: Fieber seit anderthalb Wochen

Ein 3-jähriger Junge ohne signifikante Vorgeschichte wurde von den Eltern in die Notaufnahme gebracht. Es bestand offenbar seit anderthalb Wochen ein nächtliches Fieber. Die Halslymphknoten waren geschwollen, und intermittierend zeigte sich ein fleckiges Erythem (s. Abb. 1).

Abb 1

Die Eltern erklärten weiter, dass ihr Sohn über Schmerzen in Knien, Knöcheln und Hüften beider Seiten klagte. Vor dem Auftreten des Fiebers war er gesund gewesen. Weitere Symptome wie Bindehautentzündung, Veränderungen der Mundschleimhaut, Schwellung der Hände oder Füße, Rhinorrhoe, Husten, Atemnot, Bauchschmerzen, Erbrechen oder Durchfall lagen nach Angaben der Eltern nicht vor.

Er hatte keinen Kontakt zu kranken Personen und in der jüngeren Vergangenheit waren keine Auslandsreisen unternommen worden. Die Familie besaß keine Haustiere. Das Kind hatte einen älteren Bruder, der gesund war. Nach Angaben der Eltern ist die medizinische Vorgeschichte der Familie frei von nennenswerten Erkrankungen.

Körperliche und apparative Untersuchungen

Bei der körperlichen Untersuchung war das Kind fiebrig und gereizt und wies große, tastbare Halslymphknoten auf. Die Knie und Knöchel waren beidseitig geschwollen und der Kleine konnte sie nicht belasten. Das Abdomen war diffus empfindlich bei der Palpation und es fand sich eine leichte Hepatosplenomegalie. Der Junge hatte zudem ein fleckförmiges Erythem mit positivem Koebner-Phänomen (isomorpher Reizeffekt).

Die altersbereinigten Blutwerte zeigten eine signifikante Leukozytose, Thrombozytose und eine Anämie an. Auch die Blutsenkung (BSG), das C-reaktive Protein (CRP) sowie die Alanin-Amino-Transferase (ALT) – und Aspartat-Aminotransferase (AST) – Werte waren erhöht. Die Blutkultur war negativ, ebenso die Tests auf virale Atemwegsinfekte und die Untersuchungen auf andere Krankheitserreger. Das Echokardiogramm war unauffällig. In der Abdomen-Sonografie bestätigte sich lediglich der Tastbefund einer Hepatosplenomegalie.

Aufgrund der Anamnese und der körperlichen Untersuchung sowie der Laborbefunde wurde bei dem Jungen ein unvollständiges Kawasaki-Syndrom (mukokutanes Lymphknotensyndrom, MCLS) diagnostiziert. Zur weiteren Behandlung wurde er stationär aufgenommen. Er erhielt eine Standardtherapie mit i.v.-Immunglobulin (2 g/kgKG) und ASS.

Zellzahlen sanken weiter ab

Nach 36 Stunden hatte er immer noch nächtliches Fieber und bekam eine weitere Dosis Immunglobulin. Obwohl er auch darunter weiter fieberte, schienen sich seine Laborwerte zu verbessern. Leukozyten, Thrombozyten und BSG gingen zurück. Seine Zellzahlen stabilisierten sich jedoch nicht bei den Normalwerten, sondern sanken innerhalb von 24 Stunden weiter in den leukopenischen, thrombozytopenischen und noch weiter in den anämischen Bereich. Die Transaminasen verschlechterten sich weiter.

Zusätzliche Labortests zeigten einen niedrigen Fibrinogenspiegel, eine Verlängerung der Prothrombin-Zeit und der partiellen Thromboplastin-Zeit sowie einen Ferritinspiegel > 10.000 ng/l. Das Kind wurde zunehmend lethargisch, der Ausschlag verschlechterte sich weiter und das Fieber ging nicht zurück.

Lesen Sie im zweiten Teil des Beitrags mehr zu den medizinischen Hintergründen des festgestellten Krankheitsbildes und wie die Ärzte im Fall des 3-Jährigen vorgingen.

Bildquelle: © Getty Images / Dean Mitchell

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