04. Februar 2021

Methämoglobinämie

Überdosierung von Emla®-Creme bei einem Säugling

Bei einem 7 Monate alten Jungen wird eine Zirkumzision durchgeführt. Die Eltern versorgen die Wunde zunächst mit Panthenol, dann mit Emla®-Creme bei jedem Windelwechsel. Nach 2 Tagen entwickelt der Junge eine Zyanose. Die Ursache: eine Methämoglobinämie.

Lesedauer: 4,5 Minuten

Quelle: Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Arzneiverordnung in der Praxis, Novemer 2020

Die AkdÄ berichtet von folgendem Fall:

Bei einem sieben Monate alten Jungen wurde vier Wochen zuvor ambulant eine Zirkumzision durchgeführt. Die postoperative Wundpflege erfolgte zunächst mit Panthenol. Als dieses aufgebraucht war, trugen die Eltern bei jedem Windelwechsel Emla®-Creme auf. Diese war vor der Operation verschrieben worden (30 g Tube) und noch in der Familie vorrätig.

Nach zwei Tagen entwickelte der kleine Patient eine Zyanose. Die Ursache: Eine Methämoglobinämie mit einem Met-Hb-Anteil von 25,2 % (Referenzbereich 0,0–1,5 %). Die Sauerstoffsättigung betrug minimal 73 %. Dabei ist zu beachten, dass die O2-Sättigungswerte bei Methämoglobinämie mit Vorsicht interpretiert werden sollten (siehe weiter unten: Hintergrund: Wie entsteht eine Methämoglobinämie?). Auf der Intensivstation erhielt der kleine Patient Sauerstoff. Daraufhin stieg die Sauerstoffsättigung an und blieb im weiteren Verlauf auch ohne Sauerstoffgabe stabil. Am nächsten Tag wurde der Junge in gutem Zustand entlassen.

Emla®

Das Lokalanästhetikum Emla® enthält Lidocain und Prilocain (Eutectic Mixture of Local Anesthetics, EMLA). Es dient zur Oberflächenanästhesie der Haut bei verschiedenen Eingriffen. Laut Fachinformation kann Methämoglobinämie infolge einer Überdosierung als seltene Nebenwirkung auftreten.

  • Methämoglobin (Met-Hb) entsteht durch Oxidation von zwei- zu dreiwertigem Eisen (Fe2+ zu Fe3+) im Hämoglobin (Hb). Met-Hb kann keinen Sauerstoff binden und transportieren. Eine Met-Hb-Konzentration von etwa 1 % im Blut ist physiologisch. Das Enzym Methämoglobin-Reduktase reduziert Met-Hb wiederzu Hb.

    Durch oxidierende Arzneimittel wie Prilocain oder dessen Metabolit O-Toluidin (in geringerem Maß auch Lidocain) kann die Met-Hb-Bildung erhöht werden. Wenn die Kapazität der Methämoglobin-Reduktase überschritten wird, kann dies die Met-Hb-Konzentration erhöhen („Methämoglobinämie“).

    Ab einem Met-Hb-Anteil von 10–20 % ist eine Zyanose zu beobachten, ab 30 bis 40 % zeigen sich Anzeichen des Sauerstoffmangels im Gewebe, insbesondere im Gehirn (Verwirrtheit, Schwindel, Bewusstseinsstörung). Werte zwischen 60 und 80 % sind tödlich.

    Wichtig: Die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung unterschreitet selbst bei sehr hohen Methämoglobinkonzentrationen nicht 80 bis 85 %. Daher sollte die Messung mit einem CO-Oxymeter erfolgen oder alternativ mittels arterieller Blutgasanalyse.

Symptome & Therapie

Diese Symptome weisen auf eine Methämoglobinämie hin:

  • Differenz zwischen der Sauerstoffsättigung laut Pulsoxymeter vs. Sättigung laut arterieller Blutgasanalyse („Saturation gap“) > 5 %
  • Sauerstoffgabe ohne Effekt auf Pulsoxymetrie
  • schokoladenfarbiges Blut

Therapie
  • Das auslösende Arzneimittel sofort absetzen.
  • Patienten ohne Symptome oder mit mildem Verlauf beobachten und mit Sauerstoff versorgen, um die Umwandlung von Met-Hb zu Hb zu beschleunigen.
  • Bei schwerer Methämoglobinämie (je nach klinischer Symptomatik ab 10–30 % Met-Hb-Anteil) Toluidinblau bzw. Methylenblau intravenös verabreichen. Diese beschleunigen NADPH-abhängig die Reduktion von Met-Hb zu Hb.
  • Bleiben die Met-Hb-Werte weiterhin hoch, kann eine Transfusion notwendig sein.
Wichtig: Methylenblau und Toluidinblau verfärben die Haut blaugrün, weshalb eine Zyanose schwerer beurteilt werden kann.

Säuglinge entwickeln schneller eine Methämoglobinämie

Fetales Hb wird leichter zu Met-Hb oxidiert als adultes Hb. Darüber hinaus ist die Aktivität der NADH-Cytochrom-b5-Reduktase bei Frühgeborenen und Säuglingen in den ersten 4 bis 6 Lebensmonaten noch nicht auf dem Level der Erwachsenen. Sie können empfindlicher auf Cremes mit Lidocain und Prilocain (LP-Cremes) reagieren und eine Methämoglobinämie entwickeln. Auch bei älteren Kindern und Erwachsenen kann eine Methämoglobinämie auftreten: Wenn Patienten zuviel Creme verwenden oder diese zu großflächlich auftragen oder wenn die empfohlen Einwirkzeit deutlich überschritten wird.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Methämoglobinämie nach Anwendung von Lidocain/Prilocain-Creme:

  • Frühgeburtlichkeit, Alter unter drei Monaten
  • Anwendung einer exzessiven Dosis
  • Anwendung auf einem großen Hautareal
  • lange Einwirkzeit
  • wiederholte Anwendung
  • gleichzeitige Anwendung weiterer Met-Hb-induzierender Arzneimittel (z. B. Metoclopramid, Nitrofurantoin, Sulfonamide, Dapson, Benzocain)
  • Hauterkrankungen, bei denen die Resorption erhöht ist (z. B. Ekzeme, Psoriasis, Kontaktdermatitis, Molluscum contagiosum, vaskuläre Malformationen)
  • Erkrankungen, die für Methämoglobinämie disponieren (z. B. Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel)

Dosierung von Emla® laut Fachinformation. Quelle: AkdÄ

Hinweis der AkdÄ: LP-Cremes sollen bei reifen Neugeborenen und Säuglingen unter drei Monaten nur als Einzeldosis (bis 1 g und 10 cm für eine Stunde) innerhalb von 24 Stunden angewendet werden. Bei älteren Kindern können im Abstand von 12 Stunden maximal zwei Dosen innerhalb von 24 Stunden aufgetragen werden.

Zusammenfassung und Empfehlung der AkdÄ

Im vorliegenden Fall hatten die Eltern die LP-Creme versehentlich überdosiert, indem sie das Arzneimittel zur regelmäßigen Wundpflege angewendet haben. Hierfür sind LP-Cremes nicht zugelassen. Außerdem haben sie die Creme bei dem Säugling häufiger als empfohlen angewendet. Die Empfehlungen der AkdÄ lauten:

  • LP-Cremes nur unter medizinischer Aufsicht anwenden: Die Anwendung von Lidocain- und Prilocain-haltiger Creme auf der Haut und Schleimhaut im Genitalbereich sowie bei Säuglingen unter drei Monaten sollte nur unter Aufsicht von medizinischem Fachpersonal erfolgen.
  • Über Dosierungsempfehlungen aufklären: Patienten und/oder Betreuungspersonen müssen darüber in Kenntnis gesetzt werden, wie LP-Cremes richtig dosiert werden.
  • Kleinste Packungsgröße verordnen: Nach Möglichkeit sollte die kleinste, medizinisch sinnvolle Packungsgröße verordnet bzw. abgegeben werden.

Da LP-Cremes rezeptfrei in der Apotheke erhältlich sind und nach Kenntnis der AkdÄ auch durch nicht medizinisch ausgebildetes Personal, beispielsweise im Rahmen kosmetischer Behandlungen (z. B. beim Tätowieren) angewendet werden, ist die Aufklärung in den Apotheken von besonderer Bedeutung. Die AkdÄ bittet Nebenwirkungen (auch Verdachtsfälle) zu melden, z.B. über die Website der Kommission.

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