05. Mai 2021

„Telemedizinische Triage“ für ländliche Versorgung

Abbau „nicht lukrativer“ Kinderabteilungen in Kliniken

Kindermedizin ist zeit- und personalintensiv und damit teuer. In Kinderkliniken droht ein akuter Versorgungsnotstand. Kinderkliniken, so die Autoren der Cope-Studie des Forschungszentrums Ceres der Universität Köln, würden häufig als „lästiger Appendix“ eines Gesamtklinikums betrachtet.1

Lesedauer: 5 Minuten

Der demografische Wandel trägt nicht dazu bei, Kinderkliniken zu erhalten. Im Jahr 2030 werden laut Statistischem Bundesamt in Deutschland voraussichtlich nur noch 12,9 Millionen Kinder und Jugendliche unter 20 Jahre leben – 17% weniger als noch 2008. Bundesweit wurden in den Kliniken Kinderbetten abgebaut: Ihre Zahl ist von 31.707 (1991) auf 18.591 (2017) gesunken. Im gleichen Zeitraum stieg die Zahl der Fälle von 910.438 auf 993.722 Fälle an.

Projekte wie die „Telemedizinische Triage“, das Prof. Dr.Neeltje van den Berg vom Institut für Community Medicine der Universitätsmedizin Greifswald beim Online-Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) vorstellte, könnten dazu beitragen, die stationäre pädiatrische Versorgung in unterversorgten ländlichen Regionen zu sichern. In dem Projekt bündeln 12 Kliniken in Mecklenburg-Vorpommern und Brandenburg ihre Kapazitäten und ergänzen ihre Kompetenzen.

„Gerade in ländlichen Regionen werden immer häufiger Kinderabteilungen in Krankenhäusern geschlossen. Manchmal sind es zu wenige Patienten, aber häufiger ist der Hintergrund einer Schließung, dass zu wenig Personal vorhanden ist, um die Dienstpläne aufrecht zu halten“, berichtete van den Berg. Das hat dazu geführt, dass immer mehr Notfall-Abteilungen in normalen Krankenhäusern auch Kinder behandeln. „Häufig wird aber trotzdem ein Kinderarzt benötigt.“ Und genau da setzt die „Telemedizinische Triage“ an.

Schätzt der Telearzt die Dringlichkeit so gut ein wie der Arzt vor Ort?

Van den Berg und ihr Team hatten untersucht, ob sich die pädiatrische Akutversorgung durch ein telemedizinisches Triage-Verfahren zwischen der Kinder-Portalpraxisklinik (KPPK) des Kreiskrankenhauses Wolgast, der Universitätsmedizin Greifswald und den Krankenhäusern in Bergen und Parchim sicherstellen lässt. Diagnostisch wurden die Canadian Triage and Acuity Scale – Paediatric Guidelines (PaedCTAS) eingesetzt.

Die Forscher wollten wissen, ob der diensthabende Arzt im Krankenhaus Wolgast die Dringlichkeit eines Falles gleich zutreffend einschätzt wie der Telemediziner. Das bedeutete, dass jede Triage beim gleichen Patienten 2-mal durchgeführt wurde.

Das Szenario sah so aus: Ein Kind stellte sich in der Notaufnahme eines Krankenhauses vor und wurde von einem Kinderarzt via Videosprechstunde begutachtet. Um Vergleichsdaten zu erhalten, wurde dasselbe Kind auch von einem Kinderarzt vor Ort untersucht.

In das Projekt eingeschlossen wurden 227 Fälle. Bei 2 Drittel dieser Fälle (154 Fälle, 67,8%) bestand eine Übereinstimmung des Dringlichkeits-Levels.

Ein Drittel der Fälle: Arzt vor Ort und Telearzt stimmten nicht überein

Bei einem Drittel der Fälle aber gelangten die Ärzte zu unterschiedlichen Einschätzungen. „Diese Fälle haben wir uns sehr genau angeschaut. Denn es darf nicht passieren, dass vom Telemediziner ein dringendes Problem übersehen wird“, so van den Berg. Die meisten Fälle wiesen eine Stufe Differenz auf.

Bei 50 Fällen schätzte der Telemediziner die Dringlichkeit höher ein als der Arzt vor Ort. Bei 40 Fällen war das eine um 1 Stufe höhere Dringlichkeit, bei 10 Fällen eine um 2 bis 3 Stufen höhere Dringlichkeit. „Solche Fälle sind weniger problematisch. Es kann sein, dass dadurch mehr Ressourcen in Anspruch genommen werden, weil ein Kind unnötigerweise in ein Krankenhaus verlegt wird, aber klinisch ist das nicht schlimm“, so van den Berg.

Gravierender ist, wenn der Telearzt die Dringlichkeit geringer einschätzt als der Arzt vor Ort. Im Projekt betraf das 23 Fälle (das entspricht 10% der Gesamtfälle). Bei 14 Fällen schätzte der Telearzt die Dringlichkeit 1 Stufe geringer ein, in 9 Fällen aber schätzte er die Dringlichkeit um 2 bis 3 Stufen geringer ein.

„Speziell diese Fälle haben wir uns sehr genau angeschaut. Wir konnten bei allen Fällen klären, weshalb ein Unterschied in der Einschätzung zustande kam.“ Meist habe der Zeitunterschied eine Rolle gespielt: „Liegt bei der Messung der Herzfrequenz eine halbe Stunde Zeit dazwischen, kann schnell ein großer Unterschied auftreten“, so van den Berg.

Auch die Einschätzung des Schmerzlevels habe oft Unterschiede verursacht – das sei eben sehr subjektiv. Noch dazu ändere sich über die Zeit, wie Schmerz von Kindern empfunden wird. Nicht zuletzt hänge das auch davon ab, wie ein Arzt Schmerz abfrage, ob das Kind dabei abgelenkt sei, etc..

„Die beteiligten Kinderärzte waren mit den Ergebnissen zufrieden“, so van den Berg. Nach Einschätzung der Pädiater seien die Fälle, in denen die Dringlichkeit vom Telearzt geringer eingeschätzt wurde, nicht klinisch auffällig gewesen.

Folgeprojekt baut ein telepädiatrisches Netzwerk auf

Im vergangenen Jahr haben die Wissenschaftler ein Folgeprojekt gestartet: das Regionale Telepädiatrische Netzwerk Mecklenburg-Vorpommern und Brandenburg. Es nimmt die telemedizinische Triage auf und erweitert sie um ein telemedizinisches Konsil z.B. für spezialfachärztliche Fragestellungen und Befundungen. Der Hintergrunddienst von Pädiatern an anderen Kliniken wird ebenfalls in das Projekt eingeschlossen, so dass ein telepädiatrisches Netzwerk entsteht.

Über die Projekt-Homepage der Universitätsmedizin Greifswald kann man sich einloggen und sehen, welcher Arzt gerade in welcher Klinik zur Verfügung steht. Auf der eHealth-Plattform, die die Universitätsmedizin Greifswald zur Verfügung stellt, sollen Dokumentationen und Dienstpläne erfasst werden, regelmäßige Konsensus-Konferenzen stattfinden und Behandlungspfade, Prozesse und Standards definiert werden.

Laut van den Berg sind die Vorbereitungen dazu gerade abgeschlossen. Das Netzwerk hatte mit 5 Krankenhäusern begonnen, in der Vorbereitungsphase hat sich die Anzahl verdoppelt: „Inzwischen haben wir ein großes Netzwerk von Krankenhäusern in Mecklenburg-Vorpommern und Brandenburg, die wir gar nicht rekrutieren mussten. Die Kliniken sind auf uns zugekommen mit dem Wunsch, sich zu vernetzen und sich gegenseitig mit Ressourcen und Kompetenz zu unterstützen“, berichtete van den Berg. Vor 5 Jahren wäre das noch ganz anders gewesen – „insofern war das für uns eine sehr positive Überraschung“.

Weil die Kliniken gegenseitig Leistungen übernehmen, die nicht vor Ort, sondern telemedizinisch durchgeführt werden, wird eine gesundheitsökonomische Analyse durchgeführt, um die Kosten der telemedizinischen Leistungen exakt zu erfassen und eine verursachergerechte (und damit nachhaltige) Vergütung zu kalkulieren.

Auch ein juristisches Gutachten wird erstellt, das neben haftungsrechtlichen Fragen der telemedizinischen Betreuung die rechtlichen Rahmenbedingungen der Vergütung auslotet. Aus der juristischen Expertise wird eine Handlungsempfehlung entstehen, wie die gesetzlichen Rahmenbedingungen geändert werden müssen, um eine verursachungsgerechte Vergütung zu ermöglichen. Van den Berg ist zuversichtlich, dass dem Netzwerk weitere folgen werden.

Dieser Beitrag ist im Original auf Medscape erschienen.

Bildquelle: © gettyImages/HRAUN

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