15. Juni 2016

Deutsche Gesellschaft für Infektiologie

Impfungen, Antibiotika & Antiinfektiva: 10 Experten-Empfehlungen für die Kitteltasche

Ein 36-jähriger Patient 1 wird mit Fieber bis 40 Grad, starker Abgeschlagenheit und konfluierend makulösem Exanthem an Stamm und Extremitäten vorstellig. Im Blutbild findet sich eine leichte Leukopenie und Thrombopenie. Die Virologie ergibt eine akute Maserninfektion. Die 2-jährige Tochter des Patienten ist ebenfalls infiziert. Erfahren Sie im folgenden Beitrag, welche Komplikationen im weiteren Verlauf bei dem Patienten auftraten und welche aktuellen Empfehlungen die Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI) aus Fällen wie diesem ableitet, um künftig die von der WHO vorgegebenen Impfraten zu erfüllen.

Die Empfehlungen der DGI hat Dr. Katrin Marquardt, coliquio-Redaktion, für Sie zusammengefasst.

Fehlender Impfschutz: Komplikationen beim Patienten mit akuter Maserninfektion

Der Patient wird 10 Tage stationär therapiert. Zusätzlich manifestiert sich ein komplizierter odontogener Abszess. Auch die 2-jährige Tochter des Patienten wird behandelt. Beide hatten keinen Impfschutz.1

Weder Vater, noch Tochter sind ein Einzelfall: In Deutschland sind längst nicht alle Patienten gegen Masern geimpft. Ziel der WHO ist die nationale und internationale Masernelimination. Die DGI gibt daher die Empfehlung flächendeckend zu immunisieren.1

Neben dieser Empfehlung hat die DGI im Rahmen der DGIM-Initiative „Klug entscheiden“ insgesamt 10 Empfehlungen, erarbeitet, die die Qualität von Diagnose und Therapie in der Infektiologie sichern sollen.2

Die 5 Positiv-Empfehlungen der DGI

1. Bei einer Staphylococcus (S.) aureus-Blutstrominfektion soll eine konsequente Therapie sowie Fokussuche und Fokussanierung erfolgen.

Die S. aureus-Bakteriämie ist eine häufige, ambulant-erworbene Blutstrominfektion und verläuft in bis zu 30 Prozent der Fälle tödlich. Die DGI rät daher zur Durchführung von Verlaufskontrollen (Kontrollblutkulturen) und Dokumentation des Therapieverlaufs. Bei kompliziertem Verlauf, ist die schnelle Fokussuche (z.B. Endokarditis) und -sanierung (z.B. umgehende Katheterentfernung oder Abszessdrainage) unerlässlich. Zur Therapie wird ein Schmalspektrum β-Laktam-Antibiotika (Cefazolin oder Flucloxacillin) empfohlen. Bei einer Methicillin-suszeptiblen S. aureus-Infektion sollte dies mindestens 14 Tage i.v. verabreicht werden.2

2. Bei dem klinischen Bild einer schweren bakteriellen Infektion sollen rasch Antibiotika nach der Probenasservierung verabreicht und das Regime regelmäßig reevaluiert werden.

Besteht der klinische Verdacht auf Meningitis, schwere Sepsis oder septischen Schock rät die DGI zum schnellen Beginn einer empirischen Antibiotikatherapie. Zeitgleich sollen Proben zur Erregerbestimmung gesichert werden (einschließlich ≥ 2 Blutkulturen, aerob und anaerob). Die empirische Therapie ist wiederholt zu reevaluieren, nach Bestimmung des Erregers anzupassen oder ggf. bei fehlendem Nachweis auf eine bakterielle Infektion abzusetzen.2

3. Bei Erwachsenen größer 60 Jahre, bei Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung oder erhöhter Exposition sowie bei Personen, die als mögliche Infektionsquelle für Risikopersonen fungieren, soll eine Influenzaimpfung durchgeführt werden.

Gerade bei älteren und chronisch kranken Patienten oder Schwangeren können infolge einer schweren Influenza-Infektion lebensbedrohliche Komplikationen auftreten. Eine Impfung bietet hiervor Schutz. Doch die von der WHO geforderte Durchimpfrate von mindestens 75 Prozent hat Deutschland noch lange nicht erreicht: Im Jahr 2013/14 waren lediglich knapp die Hälfte aller Älteren und deutlich weniger als ein Drittel aller Immunsupprimierten gegen Influenza geimpft.2

4. Bei Kindern soll eine konsequente Masernimpfung und bei unvollständig (weniger als zweimal) geimpften Personen oder bei Personen mit unklarem Impfstatus, die nach 1970 geboren wurden, eine Nachimpfung durchgeführt werden.

Die Elimination von Masern, die insbesondere bei Säuglingen einen tödlichen Verlauf nehmen kann, ist eines der erklärten Ziele der WHO. Im Jahr 2013 verfehlte Deutschland die für die Elimination der Erkrankung von der WHO gesetzte Anzahl von weniger als 80 Fällen, stattdessen wurden knapp 1800 Masernfälle gezählt.2

5. Bei fehlender klinischer Kontraindikation sollen orale statt intravenöse Antibiotika mit guter oraler Bioverfügbarkeit appliziert werden.

Die perorale Antibiotikagabe (z.B. Cotrimoxazol, Clindamycin oder Fluorchinolone) zu Therapiebeginn oder im weiteren Krankheitsverlauf senkt das Risiko infusionsbedingter Komplikationen und schont das Budget. Achtung bei Resorptionsstörungen oder Erkrankungen, die die orale Antibiotikagabe nicht zulassen wie Meningitis, S. aureus, Bakteriämie, Endokarditis oder schwerer Sepsis: Hier ist das Antibiotikum parenteral zu verabreichen.2

Die 5 Negativ-Empfehlungen der DGI

1. Patienten mit unkomplizierten akuten oberen Atemwegsinfektionen inklusive Bronchitis sollen nicht mit Antibiotika behandelt werden.

Die Behandlung von Infektionen der oberen Atemwege mit Antibiotika ist eine der häufigsten Fehlverordnungen, da diese überwiegend viral verursacht sind. Entsprechend hoch ist hier das Risiko von Allergien, Resistenzen oder anderen Nebenwirkungen der Fehlmedikation.2

2. Patienten mit asymptomatischer Bakteriurie sollen nicht mit Antibiotika behandelt werden.

Der alleinige Nachweis von Bakterien im Urin, ohne dass klinische Symptome einer Harnwegsinfektion bestehen, hat keinen Krankheitswert. Die DGI empfiehlt in diesen Fällen aufgrund unerwünschter Wirkungen von einer Antibiotikatherapie Abstand zu nehmen. Ausnahmen sind eine Bakteriurie während der Schwangerschaft oder nach urologischen Eingriffen mit Schleimhautverletzung.2

3. Der Nachweis von Candida im Bronchialsekret oder in Stuhlproben stellt keine Indikation zur antimykotischen Therapie dar.

Eine Besiedlung von Candida im Bronchialsekret oder des Stuhls tritt häufig in Folge einer Behandlung mit einem Breitspektrumantibiotika auf. Sie ist von der invasiven Candia-Infektion der Lunge klar abzugrenzen und erfordert keine antimykotische Behandlung.2

4. Die perioperative Antibiotikaprophylaxe soll nicht verlängert (d.h. nach der Operation) fortgeführt werden.

Eine mehrmalige Gabe der perioperativen Antibiotikaprophylaxe kann nach längeren Operationszeiten und hohem Blutverlust indiziert sein. Ansonsten ist die Verlängerung (über 24 Stunden postoperativ) wegen des Risiko von unerwünschten Wirkungen und der Ausbreitung von Antibiotikaresistenzen nicht indiziert.2

5. Der Nachweis erhöhter Entzündungswerte wie CRP oder Procalcitonin (PCT) allein soll keine Indikation für eine Antibiotikatherapie darstellen.

Entzündungsparameter sind nie spezifisch für bakterielle Infektionen und müssen daher im klinischen Kontext gesehen werden. Liegen keine klinischen Symptome für eine spezifische Infektion vor wie Pneumonie, Harnwegsinfektion oder Blutstrominfektion rät die DGI vor einer Antibiotikatherapie ab.2

  1. Jung N.: Videopräsentation DEGIM 2016: Klug entscheiden in der Infektiologie
  2. Jung N et al.: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 113, Heft 13, April 2016: Klug entscheiden in der Infektiologie

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