17. Februar 2015

Bessere Vergütung für Pädiater: Neue EBM-Zuschläge in der sozialpädiatrischen Betreuung beachten!

Erst im vergangenen Herbst wurde mit der GOP 04355 eine neue Position für die sozialpädiatrische Beratung bzw. Abklärung in das EBM-Kapitel der Kinder- und Jugendärzte aufgenommen. Nun wird seit Jahresbeginn ein weiterer Zuschlag gezahlt. Mit der neuen Ziffer GOP 04356 sei auch die weiterführende sozialpädiatrisch orientierte Versorgung durch Kinder- und Jugendmediziner vergütet, so die KBV. Der folgende Beitrag bietet Ihnen einen kompakten Überblick zu den Abrech­nungsvoraussetzungen der beiden neuen Leistungsziffern.

Seit Januar 2015 ist die neue Gebührenordnungsposition GOP 04356 im EBM gelistet und entspricht 195 Punkten, also ca. 20 €. Nach Angaben der KBV erfolge die Vergütung extrabudgetär und ohne Mengenbegrenzung zum vereinbarten Preis. Rund 14 Millionen € stünden im Jahr 2015 zur Vergütung der neuen sozialpädiatrischen Leistung bereit. Ziel dieser Maßnahme sei es, dem erhöhten Aufwand bei der Betreuung von Kindern und Jugendlichen – z.B. mit motorischen, kognitiven oder emotionalen Auffälligkeiten, Erkran­kungen oder einer Behinderung – Rechnung zu tragen.

Bedingungen zur Abrechnung der neuen GOP 04356

Die Leistung kann laut KBV 2-mal im Krankheitsfall abgerechnet werden; bei Bedarf auch zweimal im selben Quartal. Voraussetzung für die Abrechnung ist:

  • ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt oder ein persönlicher Kontakt des Arztes zu einer Bezugsperson des Kindes oder Jugendlichen von mindestens 15 Minuten.
  • entweder eine Genehmigung der KV: Die Ärzte müssen dafür eine sozialpädiatrische Qualifikation von mindestens 40 h absolviert haben (gemäß dem Curriculum „Entwicklungs- und Sozialpädiatrie für die kinder- und jugendärztliche Praxis“ der Bundesärztekammer)
  • oder der Nachweis einer ärztliche Tätigkeit von mindestens 6 Monaten – auch im Rahmen der Weiterbildungszeit – in einem Sozialpädiatrischen Zentrum bzw. in einer interdisziplinären Frühförderstelle.
  • die Praxiskooperation mit Logopäden, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie einem Sozial­pädiatrischem Zentrum.

Übergangsregelung zur Abrechnung der neuen GOP 04356

In einer Übergangsregelung haben sich KBV und Krankenkassen darauf geeinigt, dass bis zum 30. Juni 2016 die GOP 04356 auch ohne Nachweis der Qualifikation berechnungsfähig ist. Voraussetzung dafür ist, dass die Vertragsärzte im Vorjahresquartal und dem darauffolgenden Quartal in durchschnittlich mindestens 50 Behandlungsfällen pro Quartal die GOP 04355 abgerechnet haben.

Bedingungen zur Abrechnung der GOP 04355

Die neue Leistung wird als Zuschlag im Zusammenhang mit der im Herbst 2014 eingeführten GOP 04355 gezahlt. Bedingung ist, dass nach der sozialpädiatrisch orientierten Beratung, Erörterung und/ oder Abklärung eine weiterführende sozialpädiatrische Versorgung erfolgt.

Für die Abrechnung der „älteren“ GOP 04355 müssen wiederum folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

  • Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt
  • Einzelsitzung, einmal im Behandlungsfall, Dauer mindestens 15 Minuten
  • Berücksichtigung krankheitsspezifischer, teilhabebezogener und prognostischer sowie entwicklungsabhängiger, familiendynamischer Faktoren
  • Vorliegen mindestens einer Diagnose nach ICD-10, Abklärungsindikation ist ausreichend, Benutzung der Zusatzkennzeichen (V, A, G) für zwei Quartale bei V / A realistisch
  • Die Abrechnung der 04355 ist neben der Gesprächsziffer 04230 nicht ausgeschlossen, wenn es sich um unterschiedliche, klar zeitlich und sachlich trennbare Inhalte handelt. (Prüfzeit ist dann 25 Minuten)
  • Delegation ist nicht grundsätzlich vorgesehen, jedoch eine Teildelegation an qualifiziertes Personal im Rahmen der Teilnahme an der Sozialpsychiatrievereinbarung ist durchaus möglich; dies muss jedoch vorher mit der zuständigen KV abgestimmt werden.

EBM-Liste der qualifizierenden Diagnosen beachten

Die Liste der qualifizierenden Diagnosen inklusive ICD-10 Code ist im EBM definiert.
Dies bedeutet, dass auch nur exakt diese Krankheitsbilder zur Abrechnung der 04355 korrekt sind. Diese Diagnosen werden geprüft! Viele Kolleginnen und Kollegen tun sich nach wie vor schwer mit dieser Gebührenordnungsposition. Demzufolge liegt die Bandbreite der angesetzten 04355 nach Analysen der AAC zwischen 2 und 20% aller Patienten. Zum einen geht einem im Tagesgeschäft diese Ziffer immer wieder „durch die Lappen“ – weil man nicht daran denkt. Zum anderen muss natürlich auch der ICD-10 Code passen.

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