29. November 2019

DGHO 2019

Entscheidungen am Lebensende

In der Onkologie stehen Ärzte häufig vor der Herausforderung mit Patienten über das Lebensende zu sprechen. Doch was sollte beachtet werden und wie geht man mit unrealistischen Hoffnungen um?

Lesedauer: 2,5 Minuten

Double Awareness: Alle Aspekte im Blick behalten

Die prognostische Unsicherheit in der Onkologie nimmt zu: von gutem, wiederholtem Ansprechen in der Sequenztherapie und dadurch längerem Überleben, bis zum frühen Versterben durch Nichtansprechen oder letale Therapiekomplikationen. Auch bei unklarer Prognose sollten Ärzte in beide Richtungen denken (Double Awareness) und so auch das frühzeitige Einbringen palliativer Unterstützung ermöglichen.

Prof. Dr. Bernd Alt-Epping, Göttingen, betonte die Bedeutung einer vorausschauenden Versorgungsplanung. Dazu zählt er:

  • Individuelle Präferenzen hinsichtlich der Versorgung in der letzten Lebensphase
  • Bennung eines Vorsorge-Bevollmächtigten oder Vorschlag eines Betreuers
  • Festlegungen für hypothetische künftige Szenarien
  • Klärung von Behandlungsgrenzen bei lebensbedrohlichen Krisen (Reanimation, Intensivmedizin)

Diese Planung ist effektiv und geht mit einer geringeren Rate an aggressiven Therapien in der letzten Lebenswoche einher. Dadurch steigt die Lebensqualität von Patienten und Angehörigen. Auch die Aufnahme in Hospize erfolgt früher und die Therapie orientiert sich mehr an der Präferenz der Patienten.

Eine frühe palliative Pflege führte in einer Studie mit Lungenkrebspatienten sogar zu einem längeren Überleben im Vergleich zur Standardpflege.2 Allerdings vermeiden viele Ärzte die Diskussion über das Lebensende, auch mit schwerkranken Patienten, sofern keine Symptome vorliegen oder keine Behandlungsmöglichkeiten mehr bestehen.3

Unrealistische Hoffnungen von Patienten

Ärzt, auch Palliativmediziner, überschätzen oftmals die Prognose von Krebspatienten, mit zunehmend schlechterer Voraussage über die Zeit.4 Doch auch viele Patienten haben unrealistische Hoffnungen auf einen positiven Ausgang ihrer Erkrankung. Diese können durch Medienberichte oder Aussagen von Politikern verstärkt werden, so PD Dr. Ulrich Schuler, Dresden.

Die eingeschränkte Einschätzung der eigenen Lage kann Abläufe in der Klinik erschweren. Beispielsweise, wenn der Wunsch auf Intensivmedizinische Pflege besteht, der vom medizinischen und pflegerischen Personal nicht nachvollzogen werden kann.5

Möglicherweise führt die Hoffnung auf Heilung auch zu Therapien, die von Ärzten als unnötig angesehen werden und für Patienten eine Belastung darstellen. Daher weist Schuler auf die palliativmedizinische Perspektive im Patientengespräch hin, um in alle Richtungen zu denken und den Patienten auch auf das Lebensende hinzuweisen.

Dabei sollten Fakten nicht immer wieder wiederholt werden, um den Patienten zu überzeugen, sondern auch auf dessen Prognoseeinschätzung eingegangen werden. Seinen Vortrag schließt er mit den Worten: “we would rather be helpful than be right”.

Was führt zu einer verzögerten Diagnose?

Der Zeitpunkt der Diagnose hat Auswikrungen auf die Therapie und die Prognose. Häufig erfolgt sie jedoch erst im fortgeschrittenen Stadium der Krankheit. Ein kurativer Therapieansatz ist dann häufig nicht mehr möglich, so Dr. Christine Gerlach, Magdeburg.

Dabei können verschiedene Dimension eine Rolle spielen:6

  • Systemfaktoren (Gesundheitspolitik, gesundheitliche Versorgung, Zugangsbarrieren)
  • Patientenfaktoren (Demographie, psychologische, soziale und kulturelle Faktoren)
  • Krankheitsfaktoren (Tumorart, Tumorgröße, Manifestation von Symptomen)

Zu den besonders gefährdeten Patientengruppen zählen nach Gerlach Zuwanderer, Flüchtlinge, Personen mit niedrigem sozioökonomischem Status oder niedrigem Bildungsgrad, sowie Patienten mit Krebserkrankungen mit Stigmatisierungsrisiko.

Als Lösungsansätze nennt sie ein vertrauensvolles Arzt-Patienten-Verhältnis, einen guten Zugang zur Versorgung, nicht-stigmatisierende Prävention (z.B. beim Rauchen) und eine gesundheitliche Bildung der Gesellschaft.

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  1. Symposium: Entscheidungen am Lebensende bei onkologischen Patienten. Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Medizinische Onkologie, 11.10.2019
  2. Temel JS et al. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2010; 363: 733-742.
  3. Keating NL et al. Physician factors associated with discussions about end‐of‐life care. Cancer 2010; 116(4): 998-1006.
  4. Selby D et al. Clinician accuracy when estimating survival duration: the role of the patient’s performance status and time-based prognostic categories. J Pain Symptom Manage 2011; 42(4): 578-588.
  5. Zimmermann C. Acceptance of dying: a discourse analysis of palliative care literature. Soc Sci Med 2012; 75(1): 217-224. 
  6. Cassim S et al. Patient and carer perceived barriers to early presentation and diagnosis of lung cancer: a systematic review. BMC Cancer 2019; 19(1): 25.

Bildquelle: © Getty Images/LPETTET

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