11. November 2020

Experten-Interview zur NSCLC-Therapie

Praxis-Erfahrungen: Einsatz zielgerichteter Therapien

Die deutschen Leitlinien empfehlen beim fortgeschrittenen NSCLC eine umfangreiche Mutationstestung und den Einsatz zielgerichteter Therapien. Prof. Dr. med. Arthur Gerl erläutert, warum dem in der Praxis nicht immer entsprochen werden kann und er es dennoch grundsätzlich anstrebt.

Lesedauer: 5 Minuten

Welches ist aus Ihrer Sicht die größte Hürde, grundsätzlich bei allen Patienten die empfohlenen Mutationstestungen durchzuführen?

Prof. Gerl: „In der Regel vergehen bereits 1-2 Wochen bis überhaupt eine Gewebeprobe entnommen werden kann. Denn zunächst muss eine Bildgebung erfolgen – was einen Termin beim Radiologen erfordert. Dann wird der Patient für die Diagnostik ans Zentrum geschickt und erst anschließend kann ein Termin für die Bronchoskopie oder Biopsie festgelegt werden.

Oft kommen die Patienten mit recht ausgeprägten Symptomen, haben eine Vorgeschichte mit langjährigem Nikotinkonsum und sind häufig eher weniger besorgt um ihre Gesundheit. Das bedeutet, sie gehen eben nicht gleich beim ersten Husten zum Arzt, sondern warten oft eine ganze Weile ab. Hinzu kommt, dass die Symptome von einem Lungenkarzinom zum Teil auch mit denen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung überlappen, sodass für den Patienten auch nicht immer ganz offensichtlich ist, dass sich jetzt etwas verändert hat.

Werden dann Gewebeproben in der Klinik entnommen und sequenziell getestet (EGFR, PD-L1, EML-ALK, ROS1, BRAF) erhält man einzelne Ergebnisse (z.B. zum EGFR-Mutationsstatus) ggf. schon relativ früh, bis jedoch die Gesamtschau der Testergebnisse vorliegt, vergehen auch gut 2 Arbeitswochen. Da die Tests mehr werden, lohnt es sich heute, ein NGS-Panel zu machen, doch auch das dauert im Idealfall etwa 2,5 Wochen. Wenn man in der sequenziellen Testung allerdings bei EGFR gleich fündig wurde, dann kann man den Patienten oft schon am Ende der ersten Woche mit einem TKI therapieren.“

Führt diese zeitliche Hürde auch dazu, dass ein Teil der Patienten zunächst eine Chemotherapie anstelle einer zielgerichteten Therapie erhält?

Prof. Gerl: „Mein Eindruck ist, dass die Patienten, die hochsymptomatisch sind – mit extremem Husten, Kurzatmigkeit und starken Schmerzen – überwiegend zunächst in der Klinik therapiert werden und erst später in die Praxis kommen. Diese Patienten sind im Schnitt kränker, haben mehr Leidensdruck und sind durch Atemwegs-Symptome akut gefährdet. In der Klinik wird dann aufgrund des Therapiedrucks vereinzelt primär eine Chemotherapie eingeleitet. Denn diese Patienten sind so hochsymptomatisch, dass man nur schweren Herzens die Ergebnisse abwarten kann und die Patienten nicht entlassen kann, ohne etwas zu tun.

In diesen Fällen kommt der Druck auch von den Patienten selbst und verstärkt auch von den Angehörigen, bereits vor der Verfügbarkeit der Ergebnisse aktiv zu werden. Das lässt dann nur die Möglichkeit, erstmal mit einer Chemotherapie zu starten und zu schauen, ob diese nicht schnell Linderung bringt.

Dennoch würde ich persönlich sehr stark dazu tendieren, das Ergebnis abzuwarten und lieber im Vorfeld etwas Zeit durch die Organisation der Termine einzusparen, denn auch die Chemotherapie braucht eine gewisse Zeit, bis sie wirkt.“

Wenn dann Treibermutationen nachgewiesen wurden, gibt es dann noch Gründe, die dazu führen können, dass ein Patient trotzdem keine zielgerichtete Therapie erhält?

Prof. Gerl: „Unter Umständen dann, wenn die in der Klinik initiierte Chemotherapie gut anschlägt, würde man diese erst einmal fortsetzen. Denn auf die zielgerichtete Therapie sprechen dann eben auch nicht alle Patienten gleich gut an.

Aber wenn der Patient bei mir in der Praxis ist und eine Treibermutation festgestellt wurde, die für eine zielgerichtete Therapie geeignet ist, dann würde ich nie auf die Idee kommen, dem Patienten etwas anderes zu geben. Ich persönlich bin von diesen zielgerichteten Therapien auch sehr überzeugt, da ich bei vielen Patienten über die Jahre sehr gute Wirksamkeit gesehen habe. Die zielgerichteten Therapien sind auch nicht komplett neu, sie erleben momentan nur eine sehr dynamische Entwicklung.“

Würden Sie also eher umgekehrt dafür plädieren mehr zu testen und verstärkt eine zielgerichtete Therapie anzustreben?

Prof. Gerl: „Ja, lieber mehr als zu wenig. Wenn jetzt natürlich ein Patient mit sehr hohem Alter und sehr schlechter Gesundheit auch nicht mehr motiviert ist, eine Therapie zu machen, die über eine Schmerztherapie hinausgeht, dann lässt sich im Einzelfall überlegen, es nicht zu machen. Wenn es keine Konsequenz am Ende hat, dann ist es meines Erachtens auch nicht gerechtfertigt, für diese Testung hohe Kosten auszugeben. Andererseits ist es sehr schwer, wo man da die Grenzen zieht.

Und gerade bei bereits schwer kranken Patienten (> 80 Jahre, mit erheblicher Komorbidität, denen es oft auch zu schlecht für eine Chemotherapie sind) kann eine zielgerichtete Therapie machbar sein. Denn die zielgerichteten Therapien sind im Allgemeinen besser verträglich als eine Chemotherapie und es lässt sich auch bei diesen alten Patienten ein vernünftiges Verhältnis zwischen Wirkung und Nebenwirkung erreichen, die den Patienten eine Verbesserung der Lebensqualität verspricht.“

Mit welchem Blick schauen Sie in die Zukunft? Sehen Sie positive Entwicklungen, die es sich lohnt im Auge zu behalten?

Prof. Gerl: „Ich finde es momentan sehr spannend, das alles verfolgen zu können. Interessant ist natürlich, ob Kominationstherapien mit 2 Checkpoint-Inhibitoren (z.B. gegen CTLA4 plus PD-L1 oder PD-1) langfristig das Ergebnis verbessern können. Außerdem wird versucht, die Chemotherapie vorauszuschalten und anschließend die Checkpointinhibitor-Kombination einzuführen. Auch das ist natürlich eine sehr interessante Option, weil wir auf Chemotherapie durchaus oft gutes Ansprechen sehen, dieses jedoch in vielen Fällen nicht so nachhaltig ist.

Ich denke, das ist jetzt noch Zukunft und noch nicht spruchreif, aber der Ansatz ist schon ganz interessant. Und es ist gut vorstellbar, dass dann vielleicht auch der Anteil der Patienten, die längerfristig überleben, vielleicht doch etwas ansteigen könnte, sollte dieser Therapieansatz erfolgreich sein.

Was ich auch sehe, ist, dass eben mehr und mehr auch die erneute Testung vor der Zweitlinie stattfinden wird und dass dann auch MET-, RET- und auch HER2-zielgerichtete Therapien kommen werden. Und ganz spannend finde ich auch, dass es erste Daten bei KRAS-mutierten Patienten gibt. Bisher galt RAS als nicht angehbar. Man ist jetzt hier bei den ersten Patienten erfolgreich gewesen und hat signifikante Effekte erzielen können. Bereits mehrere Firmen arbeiten daran, dass man auch diese KRAS-Mutation therapeutisch angehen kann und ich glaube, das könnte auch in naher Zukunft schon eine wesentliche Rolle spielen.

Insgesamt sehe ich 2 starke Trends: Einerseits wird die Anzahl der Therapien, die zielgerichtet sind, mehr werden und auf der anderen Seite wird man versuchen, für die Patienten, die man nicht zielgerichtet angehen kann, die immuntherapeutische Komponente zu verbessern.“

Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Arthur Gerl

Facharzt für Hämatologie und Onkologie
Facharztpraxis für Hämatologie und Internistische Onkologie, München

Bildquelle: ©gettyimages.de/olm26250

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