05. März 2021

Lohnt bei Migräne der Verschluss eines offenen Foramen ovale?

Eine Metaanalyse von 2 randomisierten Studien, die den Verschluss eines offenen oder persistierenden Foramen ovale (PFO) als Behandlungsstrategie bei Migräne untersuchten, zeigte signifikante Vorteile bei mehreren wichtigen Endpunkten. Für die Autoren rechtfertigt das eine Neubewertung dieses Behandlungsansatzes. Die Studie von Dr. Mohammad K. Mojadidi und seinem Team von der Virginia Commonwealth University, Richmond, wurde im Journal of the American College of Cardiology publiziert.1

Lesedauer: 5,5 Minuten

Redaktion: Sue Hughes

Option für manche Migränepatienten

Sie analysierten die gepoolten Patientendaten aus der PRIMA- und der PREMIUM-Studie. In beiden wurde der Effekt des „Amplatzer PFO-Okkluder“ (Abbott Vascular) untersucht. Demnach verringerte ein derartiger PFO-Verschluss im Mittel die Migränetage und die Zahl der Migräneattacken pro Monat signifikant, und auch die Zahl der Patienten, bei denen die Migräne vollständig verschwand, vergrößerte sich.

Dr. Zubair Ahmed von der Cleveland Clinic in Ohio und Co-Autor eines begleitenden Editorials meinte dazu in einem Kommentar für Medscape, dass die Metaanalyse einige nützliche neue Informationen liefere, jedoch nicht genug, um den PFO-Verschluss routinemäßig für Migräne-Patienten zu empfehlen. „Diese Metaanalyse suchte nach anderen Endpunkten, die für die aktuelle klinische Praxis relevanter sind, als die der beiden ursprünglichen Studien. Die Ergebnisse zeigen, dass wir den PFO-Verschluss als Behandlungsoption bei manchen Migränepatienten nicht ausschließen sollten“, so Ahmed. „Wir wissen allerdings immer noch nicht genau, welche Patienten am ehesten von diesem Ansatz profitieren und wir brauchen weitere Studien, um Genaueres zu erfahren.“

Anerkannter Zusammenhang zwischen PFO und Migräne

Die Autoren der Studie weisen in dem JACC-Artikel noch mal darauf hin, dass es einen anerkannten Zusammenhang zwischen einem PFO und der Migräne gibt (besonders Migräne mit Aura). In Beobachtungsstudien zum PFO-Verschluss nach einem kryptogenen Schlaganfall berichtete die überwiegende Mehrheit der Patienten, die auch unter Migräne litt, dass sich die Zahl der Migränetage pro Monat nach dem Eingriff mehr als halbiert habe. 2 kürzlich durchgeführte randomisierte klinische Studien, bei denen ebenfalls untersucht werden sollte, ob die Häufigkeit und die Dauer von Migräneepisoden nach PFO-Verschluss mit dem Amplatzer-Okkluder sinken, erreichten jedoch ihre jeweiligen primären Endpunkte nicht, obwohl sie einen signifikanten Nutzen des PFO-Verschlusses in den meisten ihrer sekundären Endpunkte zeigen konnten.

Weniger Migränetage nach PFO-Verschluss

In der vorliegenden Metaanalyse wurden die Daten der einzelnen Teilnehmer aus den beiden Studien gepoolt, um die Aussagekraft für den Nachweis des Effekts des perkutanen PFO-Verschlusses in der Migränetherapie im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Behandlung zu erhöhen. In den beiden Studien, die insgesamt 337 Patienten umfassten, wurden 176 Personen zufällig dem PFO-Verschluss und 161 der alleinigen medikamentösen Behandlung zugeteilt.

Nach 12 Monaten waren 3 der 4 in der Metaanalyse ausgewerteten Endpunkte zur Wirksamkeit in der PFO-Verschluss-Gruppe signifikant vermindert: die mittlere Reduktion der monatlichen Migränetage (-3,1 Tage vs. -1,9 Tage; p = 0,02), die mittlere Reduktion der monatlichen Migräneattacken (-2,0 vs. -1,4; p = 0,01) und die Anzahl der Patienten, bei denen die Migräneepisoden ganz ausblieben (9% vs. 0,7%; p < 0,001).

Die Responder-Rate, definiert als eine über 50%ige Reduktion der Migräneattacken, zeigte in der PFO-Verschluss-Gruppe einen Trend zur Erhöhung, erreichte aber kein statistisches Signifikanzniveau (38% vs. 29%; p = 0,13). Bei der Sicherheitsanalyse wurden 9 verfahrensbedingte und 4 gerätebedingte unerwünschte Ereignisse bei 245 der Patienten registriert, die sich schließlich dem PFO-Verschluss unterzogen. Alle Ereignisse waren vorübergehend und klangen ab.

Stärkerer Effekt bei Patienten mit Aura

Patienten mit Migräne mit Aura (vor allem bei häufiger Aura) berichteten nach dem PFO-Verschluss von einer signifikant höheren Reduktion der Migränetage im Vergleich zu der Gruppe ohne diesen Eingriff und auch häufiger, dass die Migräne gar nicht mehr auftrete, so die Autoren. Bei Patienten ohne Aura wurden die Migränetage in der Gruppe mit PFO-Verschluss nicht signifikant seltener und auch war hier die Migräne nicht häufiger ganz verschwunden. Allerdings verringerte sich die Zahl der Migräneattacken in dieser Gruppe in statistisch signifikantem Maße (-2,0 vs. -1,0; p = 0,03).

„Das Zusammenspiel zwischen einem migräneanfälligen Gehirn und der Fülle möglicher Auslöser ist hochkomplex. Ein PFO kann mit vielen biochemischen Triggern in Zusammenhang stehen, wie z.B. mit dem Serotonin in den Thrombozyten. Und auch wenn es seltener vorkommt, könnte dieser Mechanismus auch für Migränepatienten ohne Aura der Auslöser sein“, meinen die Untersucher. Diese Hypothese soll in der jetzt geplanten RELIEF-Studie überprüft werden.

Im begleitenden Editorial zu der Arbeit weisen Ahmed und Koautor Dr. Robert J. Sommer vom Columbia University Medical Center in New York darauf hin, dass diese Metaanalyse erstmals den Nutzen des PFO-Verschlusses für die Migränetherapie belege. „Darüber hinaus konnten die Untersucher eine Patientenpopulation definieren, die am meisten von einem PFO-Verschluss profitieren könnte, nämlich Migränepatienten mit häufiger Aura. Das deutet zudem darauf hin, dass sich diese Migräneform physiologisch von anderen Migräne-Subtypen unterscheiden könnte. Die Analyse der PRIMA- und PREMIUM-Ergebnisse weist auch auf Endpunkte hin, die praktikabler sind und die auch in den aktuellen klinischen Studien vertreten sind“, merken sie an.

Cave: Kohorten, Methoden & Endpunkte nicht komplett vergleichbar

Sie weisen jedoch auf einige bedeutsame Beschränkungen der Analyse hin, wie etwa die Zusammenführung von Patientenkohorten, Methoden und Endpunkten, die nicht vollständig vergleichbar seien, was ihrer Meinung nach einen Bias verursacht haben könnte. Zudem bliebe der mögliche Pathomechanismus, der die Migräne-Symptome mit dem PFO verbindet, ungewiss. Sie stellen sich vor, dass der Rechts-Links-Shunt des venösen Blutes, bei dem manche Blutbestandteile, die normalerweise bei der Lungenpassage eliminiert oder reduziert würden, durch das PFO in erhöhten Konzentrationen in den zerebralen Kreislauf gelangten und bei anfälligen Patienten zum Trigger eines Migräneanfalls würden.

Aber nicht alle Migränepatienten mit PFO profitieren von einem PFO-Verschluss, stellen sie fest, und diese haben daher vermutlich eine PFO-unabhängige Migräne. Derzeit gäbe es leider keine sichere Möglichkeit, zwischen diesen beiden Gruppen zu unterscheiden. „Sobald wir verstehen, wie wir die Untergruppen der Migränepatienten, bei denen ein PFO tatsächlich eine Ursache des Migränekopfschmerzes ist, unterscheiden können, werden das PFO-Screening und die Therapie eine Option bei Migräne“, schreiben sie.

Ergebnisse mit Vorsicht zu genießen

Die Metaanalyse sei zwar ein Schritt in die richtige Richtung, „jedoch kein Selbstläufer“, so Ahmed weiter. „Es handelte sich um eine Post-hoc-Analyse von 2 Studien, von denen keine einen signifikanten Nutzen bei ihren primären Endpunkten zeigen konnte. Das relativiert die Ergebnisse etwas.“ Er fügte hinzu: „Gegenwärtig wird der PFO-Verschluss nicht routinemäßig als Migräne-Behandlungsstrategie empfohlen, da wir nicht sicher sind, welche Patienten am ehesten davon profitieren. Zwar legt diese Metaanalyse nah, dass dies bei Patienten mit Aura der Fall sein könnte, doch in der PREMIUM-Studie sprach auch ein Viertel der Patienten ohne Aura auf den PFO-Verschluss an. Es geht also nicht allein um die Aura, und es sind noch viele Fragen offen.“

„Durch die neuen Ergebnisse aus dieser Metaanalyse wird sich wohl mein Behandlungsmanagement nicht verändern. Allerdings sind sie gewiss ein weiteres Puzzleteil und deuten darauf hin, dass dieser Ansatz in der Zukunft für manche Patienten eine geeignete Strategie sein könnte“, schloss er.

Dieser Beitrag erschien im Original bei Medscape.de:
Lohnt bei Migräne der Verschluss eines offenen Foramen ovale? Metaanalyse liefert weitere Daten; 02.03.2021.

Bildquelle: © gettyImages/MaximFesenko

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