10. März 2021

Kein allgemeines Screening auf asymptomatische Karotis-Stenosen

Eine verengte Halsschlagader erhöht das Risiko für einen Schlaganfall. Dennoch sprechen Präventivmediziner in den USA aus, was auch in Deutschland Konsens ist – kein allgemeines Screening auf asymptomatische Karotis-Stenosen. Das vaskuläre Risiko kann vielmehr präzise über Lifestyle-Kriterien, Blutwerte und weitere einfach zugängliche Laborwerte ermittelt werden.

Lesedauer: 5,5 Minuten

Autorin: Dr. Angela Speth

Lediglich 15 % der Schlaganfälle durch Karotis-Stenosen ausgelöst

Ist die Halsschlagader verengt, steigt das Risiko für Schlaganfälle. Dennoch haben Präventionsmediziner in den USA ihre frühere Empfehlung erneut bekräftigt 1: Kein Screening auf Karotis-Stenosen, wenn keine neurologischen Symptome vorliegen. Eine Überprüfung der Evidenz hatte keinen Vorteil für systematische Untersuchungen erbracht.

„Das Update hat bestätigt, was in Deutschland ebenfalls Konsens ist. In einer 2019 aktualisierten S3-Leitlinie haben sich rund 20 Fachgesellschaften gegen ein allgemeines Screening auf asymptomatische Karotis-Stenosen ausgesprochen“, berichtet Prof. Dr. Darius Günther Nabavi, Chefarzt der Klinik für Neurologie am Vivantes Klinikum Neukölln, im Gespräch mit Medscape. „Der Hauptgrund ist, dass es keine randomisierten Studien zum Screening gibt, insbesondere keine, die einen Nutzen belegen.“

Weiterhin hält Nabavi breit angelegte Untersuchungen deshalb nicht für sinnvoll, weil nur ein eher geringer Anteil der Schlaganfälle – etwa 15 % – auf Karotis-Stenosen zurückgeht. Zudem kommt die Einengung nicht allzu häufig vor: Bei lediglich etwa 2 % der Bevölkerung ist der Durchmesser um mehr als 70 % eingeengt, und zwar gehäuft bei Männern, bei Menschen, die rauchen, die ein höheres Alter, Bluthochdruck, ungünstige Fettwerte, Diabetes oder Herzerkrankungen haben.

„Es reicht zunächst aus, diese Kriterien zu prüfen. Auf diese einfache Weise kann man das vaskuläre 10-Jahres-Risiko eines Patienten recht präzise abschätzen“, sagt Nabavi, der auch zum Vorstand der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) gehört.

Klare Vorgaben zum Screening bei gefährdeten Personen fehlen

„Eindeutige Vorgaben fehlen, weil man sich nicht auf Studien stützen kann. Manche Leitlinien ziehen eine Sonografie in bestimmten Fällen in Erwägung, etwa wenn bereits ein Stent in Koronar- oder Beinarterien gelegt wurde oder eine schwere Operation ansteht. Das erscheint für ausgewählte Risikopatienten gerechtfertigt. Aber streng genommen muss man selbst hier noch ein Fragezeichen setzen.“

Das Screening verliert auch dadurch an Bedeutung, weil die Therapie der Grunderkrankungen große Fortschritte gemacht hat: Statine, Gerinnungshemmer, Antihypertensiva und Antidiabetika plus die Anleitung zu Nikotinabstinenz, Sport, gesunder Ernährung und Gewichtsabnahme.

„Damit wurde die jährliche Rate von Hirninfarkten bei Patienten, deren Halsschlagader um mehr als die Hälfte verengt ist, unter 1 % gesenkt. Noch vor 20 Jahren fanden Studien einen doppelt so hohen Wert“, erläutert Nabavi. Bei Schlaganfällen mit Behinderung sind die Zahlen noch niedriger. Mit der effektiven Behandlung ist möglicherweise auch zu erklären, warum der Schlaganfall allgemein von der dritthäufigsten auf die fünfthäufigste Todesursache zurückgegangen ist.

Screening ja oder nein – ein umstrittenes Thema

Dennoch erzeugt die Abwägung „Screening ja oder nein“ nach Nabavis Worten eine „teils politisch aufgeladene Diskussion“. Das spiegelt sich auch darin wider, dass JAMA aktuell acht Beiträge zum Thema veröffentlicht hat, darunter vier Editorials, die aber unisono die Entscheidung gegen die routinemäßige Sonografie begrüßen 2-5.

Für einigen Zündstoff sorgt „eine extrem wichtige klinische Frage“, wie Prof. Dr. Hans Christoph Diener von der Universität Essen schon 2017 betont hat. Die Frage nämlich, ob nicht eine Operation ratsam wäre, wenn eine höhergradige Stenose festgestellt wird?

Optionen sind die Einlage eines Stents oder die Entfernung der Plaques an der Gefäßwand (Endarteriektomie). Damit geht allerdings die Gefahr einher, dass sie gerade das auslösen, was eigentlich verhindert werden sollte: einen Schlaganfall.

Nabavi bezieht klar Position: „Die Revaskularisierung der hochgradigen asymptomatischen Karotis-Stenose bringt im Vergleich zur medikamentösen Therapie allein nur dann einen langfristigen Nutzen, wenn die Intervention äußerst komplikationsarm erfolgt. Bereits bei mehr als zwei relevanten Komplikationen pro 100 Interventionen wird der präventive Nutzen auf Bevölkerungsebene zunichte gemacht. Ich bin froh, dass wir in Deutschland weitgehende Einigkeit zum Screening haben.“

2017: 70.000 Eingriffe in Deutschland, trotz Aufruf zur Zurückhaltung

Daraus folgt ein weiteres Argument gegen allgemeine Untersuchungen, wie Prof. Dr. Salomeh Keyhani von der Universität Kalifornien in San Francisco und ihre Ko-Autoren in einem Editorial darlegen 2: Die Wahrscheinlichkeit steigt damit, eine Operation für nötig zu halten. Zwar deuten Medicare-Daten darauf hin, dass in den USA durch die abschlägigen Empfehlungen solche Eingriffe zurückgegangen sind.

„In Deutschland wird weiterhin bei 70.000 Patienten pro Jahr eine asymptomatische Karotis-Stenose operiert oder gestentet, obwohl die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie hier zur Zurückhaltung aufrufen“, hat Diener im Jahr 2017 kritisiert.

All diese Gründe hatten die US Preventive Services Task Force (USPSTF) schon 2007 und erneut 2014 bewogen, ein Screening auf asymptomatische Karotis-Stenosen in der Allgemeinbevölkerung abzulehnen. Wie in Deutschland haben auch in den USA viele Fachgesellschaften die generelle Bildgebung dem USPSTF-Bericht zufolge „auf ihre Do-not-do-Liste gesetzt“, darunter Allgemeinärzte, Gefäß- und Thoraxchirurgen, Neurologen, Kardiologen und nicht zuletzt die American Stroke Association.

Besitzt dieses Statement weiterhin seine Berechtigung? Um das festzustellen, hat das Gremium ein „Reaffirmation-Update“ in Auftrag gegeben. Ein Team um Prof. Dr. Janelle M. Guirguis-Blake von der University of Washington recherchierte in den Datenbanken MEDLINE, PubMed und Cochrane nach Studien seit 2014 6.

Aussagekräftige Studiendaten zum Screening fehlen bis heute

Geeignetes zum Screening fanden sie nicht, lediglich zwei Publikationen zur Behandlung, doch waren beide wegen Finanzierungsproblemen und zu geringer Teilnehmerzahl vorzeitig beendet worden. Zudem fielen die Ergebnisse widersprüchlich aus:

In der deutschen Studie SPACE-2 mit 316 Teilnehmern machte es nach einem Jahr kaum einen Unterschied bei Schlaganfall und Tod, ob die Patienten nur konservativ (0,9 %) oder zusätzlich mit Endarteriektomie (2,5 %) oder Stenting (3 %) behandelt worden waren. Eine andere, russische Studie (AMTEC) mit lediglich 55 Teilnehmern berichtete über ein signifikant niedrigeres zusammengesetztes Risiko innerhalb von 3,3 Jahren nach Endarteriektomie.

Wie häufig die Rekanalisierung Schäden auslöst, ermittelten die Forscher in Archiven wie der Vascular Quality Initiative oder der Medicare-Datenbank. 3,5 % der dort erfassten rund zwei Millionen Patienten mit Endarteriektomie erlitten im Monat nach dem Eingriff einen Schlaganfall oder starben. Nach Stenting reichte diese Rate sogar bis 5,1 %, wie die Dokumentationen zu rund 330.000 Patienten offenlegten.

Verzerrte Daten: Handverlesene Operateure, ausgewählte Patienten

Diese Zahlen sind allerdings nach Ansicht von Guirguis-Blake und ihren Kollegen „ernsthaft bedenklich“, vor allem wegen ihrer Variationsbreite, als deren Ursache sie die unterschiedliche Auswahl von Patienten und Chirurgen vermuten.

Nabavi sieht das genauso: „In der Praxis muss man mit mehr Komplikationen rechnen, weil die Chirurgen in den großen randomisierten Studien sozusagen handverlesen waren. Wer zu wenig Eingriffe oder ungünstige Resultate hatte, wurde abgelehnt.“

Keyhani fügt hinzu: „Die Operateure durchlaufen zunächst ein Training, damit es möglichst selten zu unerwünschten Ereignissen kommt. Darüber hinaus werden Patienten mit erheblichen Komorbiditäten ausgeschlossen.“ Als weiteren Vorbehalt gegen die Operation macht sie geltend, dass viele Patienten danach nicht lange genug leben, als dass ihnen die Schlaganfallreduktion zugutekäme.

Wie bei jedem Screening führt außerdem die Untersuchungsmethode selbst zu Misslichkeiten: Zwar hatte eine Metaanalyse der Duplex-Sonografie eine Sensitivität von 90 % und eine Spezifität von 94 % für eine Karotis-Stenose von mehr als 70 % bescheinigt. Das jedoch hält Keyhani für Überschätzungen. Nabavi fügt hinzu: „In der Praxis erhalten Patienten immer wieder falsch-positive Befunde, mit allen negativen Konsequenzen wie Ängste und zusätzliche Untersuchungen.“

Fazit: Vorteile eines Screenings durch lückenhafte Datenlage unklar

Das Team um Guirguis-Blake und die Task-Force-Kommission sind sich einig: Ob das Screening einen Vorteil hat, lässt sich mangels Evidenz nicht beantworten. Und was die Therapie betrifft, liefern weder SPACE noch AMTEC neue Erkenntnisse. Deshalb bestehe kein Anlass, die früheren Empfehlungen zu ändern.

Neue Evidenz wird erwartet von drei noch laufenden Studien, die eine chirurgische mit konservativer Behandlung vergleichen: CREST-2 (Abschluss Dezember 2022), ECST-2 (Abschluss März 2022) und ACTRIS (Abschluss Dezember 2025).

Dieser Beitrag ist im Original erschienen auf medscape.com.

  1. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosisin JAMA (02.02.2021)
  2. Keyhani und Cheng: “Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in Adult Patientsin JAMA Internal Medicine (02.02.2021)
  3. Goldstein: “Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosisin JAMA (02.02.2021)
  4. Chaturvedi: “To Screen or Not to Screen for Carotid Stenosisin JAMA Neurology (02.02.2021)
  5. Smith Bindman und Bibbins-Domingo: “USPSTF Recommendations for Screening for Carotid Stenosis to Prevent Stroke—The Need for More Datain JAMA Network Open (02.02.2021)
  6. Guirguis-Blake et al.: “Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in the General Population in JAMA (02.02.2021)

Bildquelle: © Getty Images/VILevi

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