05. November 2021

DGN Kongress 2021

Covid-19: Enzephalopathie und Intensivneurologie

Enzephalopathien machen fast 50 % der neurologischen Auffälligkeiten bei Covid-19-Erkrankten aus. Welche Prozesse hinter der Enzephalopathie stecken könnten, wie sie behandelt wird und was die Leitlinien zur Intensivneurologie sagen. 1

Lesedauer: 3 Minuten

Dieser Artikel basiert auf dem Vortrag „Enzephalopathie und Intensivneurologie“ von Prof. Dr. Julian Bösel, Chefarzt der Neurologie in Kassel und amtierender Präsident der Deutschen Gesellschaft für Neurologische Intensivmedizin, auf dem DGN-Kongress 2021. Redaktion: Dr. Linda Fischer.

Enzephalopathie bei Covid-19 – Ein neuroinflammatorischer Prozess?

Neuroinflammatorische Prozesse scheinen bei den Pathomechanismen der Enzephalopathie eine Rolle zu spielen. So zeigten etwa Liquor-Analysen zweier Studien mit 30 und 10 Covid-19-Erkrankten mit unterschiedlichen neurologischen Manifestationen, dass Autoantikörper gegen neuronale und gliale Angriffspunkte gebildet wurden. 2,3

Einen diagnostischen Hinweis zur Pathophysiologie zeigten zudem Forschende im Rahmen der 18F-FDG-PET-Studie: Ein Hypermetabolismus frontoparietal bildete sich über Monate nur langsam zurück. Zudem wirkt er sich womöglich auf Komponenten des Post-Covid-Syndroms aus. Eine weitere Studie fand per Magnetresonanztomographie die Endotheliitis als einen potentiellen vaskulären Mechanismus hinter einer Enzephalopathie. 4,5

  • Die Enzephalopathie und die Enzephalitis teilen sich zwar klinische Erscheinungsformen und zeigen ähnliche diagnostische Befunde. Dennoch ist bei der Enzephalitis das entzündliche Liquor-Syndrom zu fordern:

    Virus-assoziierte Enzephalopathie

    • Klinik: Quantitative und/oder Qualitative Bewusstseinsstörung, Delir, neuropsychiatrische Symptome.
    • MRT: Unspezifische diffuse Auffälligkeiten.
    • EEG: Verlangsamung.
    • Liquor: Normal, kein Virusnachweis

    Virale (Meningo) Enzephalitis

    • Klinik: Kopfschmerz, Fieber, quantitative und/oder qualitative Bewusstseinsstörung, Delir, Fokalneurologie, Anfälle.
    • MRT: Fokale Auffälligkeiten.
    • EEG: Verlangsamung, Herd, ETP.
    • Liquor: Pleozytose

Enzephalopathie macht 50 % der neurologischen Auffälligkeiten aus

Doch wie häufig kommt es bei Covid-Erkrankten überhaupt zu einer Enzephalopathie? Von den vielen Kohortenstudien dazu greift Bösel zwei heraus: In einer großen gepoolten Datenanalyse fanden Chou et al. aus über 3700 untersuchten Covid-Erkrankten aus einem weltweiten und einem europäischen Register (GCS-NeuroCOVID und ENERGY) bei knapp 700 neurologische Auffälligkeiten. Die Enzephalopathie war mit 49 % die häufigste dieser Auffälligkeiten und eine Neuro-Manifestation war mit einer 6-fach erhöhten Krankenhausmortalität assoziiert. 6

In der zweiten Studie untersuchte ein Autorenteam prospektiv systematisch und unter Verwendung strenger Diagnosekriterien über drei Monate etwa 4500 Covid-Erkrankte in New Yorker Zentren. Sie fanden Neuro-Manifestation bei 13,5 % und Enzephalopathien bei 6,8 %. Eine Manifestation war assoziiert mit erhöhter Krankenhausmortalität und einer reduzierten Wahrscheinlichkeit nach Hause entlassen werden zu können. 7

Immunmodulatorische Therapie der Enzephalopathie

Enzephalopathien können immunmodulatorisch behandelt werden. Das zeigen Ergebnisse einer im Jahr 2020 veröffentlichten retrospektiven Fallserie. Forschende untersuchten hier die Wirksamkeit von IVIG (Intravenöse Immunglobuline) 0,4 g/kg über drei bis fünf Tage bei insgesamt fünf Covid-19-Erkankten mit einer etwa zwölf Tage nach Krankheitsbeginn aufgetretenen Enzephalopathie. Diese Behandlung führte zu klinischer Verbesserung und besseren Ergebnissen der Elektroenzephalographie, ohne Nebenwirkungen. 8

Bösel betont, dass es zunehmend Berichte zum Einsatz von Plasmapherese, IVIGs, Steroiden, und Tocilizumab gibt. Sie seien vielversprechend – allerdings existieren bisher keine richtigen Therapie-Studien.

Intensivneurologie: Keine Antikoagulation ohne triftigen Grund

Zur Intensivneurologie geht Bösel auf zwei Leitlinien ein: Zum einen die aktualisierte S3-Leitlinie der DIVI und DGIIN zur stationären Behandlung. Sie enthält laut Bösel ein gutes Stufenschema zur Beatmung mit dem relevanten Hinweis, dass bei Intensivpatientinnen und -patienten ohne triftigen Grund keine Antikoagulation empfohlen wird.

Zum anderen hebt er die Quintessenz der DGN Leitlinie NeuroIntensivmedizin hervor: Bei dominierend pulmonalen Intensivpatientinnen und -patienten sind die Neuro-Manifestationen oft maskiert. Sie müssen folglich aktiv gesucht werden. Die Betroffenen müssen invasiv beatmet werden mit teilweise hohem PEEP (positiv-endexpiratorischer Druck). Das kann wiederum den mittleren arteriellen Druck und damit den zerebralen Perfusionsdruck reduzieren oder auch gleichzeitig den intrakraniellen Druck steigern. Droht dies, oder ist eine andere zerebrale Gefährdung zu befürchten, sollte der oder die Patientin einem Neuromonitoring oder einer Bildgebung, mitunter auch prophylaktisch, unterzogen werden.

  • In einer französischen retrospektiven Fallserie fanden Forschende bei 60 bis 70 % von insgesamt 58 intensivpflichtigen Covid-19-Erkrankten Hinweise auf eine Enzephalopathie. Ergebnisse des LEOSS-Registers (Lean European Open Survey on SARS-infected patients) zeigen zudem einen Anteil von rund 37 % der Menschen mit Neuro-Covid (1400 von 3537 Personen), die auf einer Intensivstation liegen.

    Die häufigsten und relevantesten Komplikationen dieser Patientinnen und Patienten waren ischämische Schlaganfälle und Hirnblutung. Letztere war assoziiert mit ECMO (extrakorporale Membran-Oxygenierung) oder Antikoagulationseinsatz. 9,10

PANDEMIC-Studie

Um Intensivpatientinnen und -patienten spezifischer zu betrachten und zu charakterisieren, startete die IGNITE-Forschungsgruppe der DGNI die systematische Register-Studie PANDEMIC (Pooled Analysis of Neurologic DisordErs Manifesting in Intensive care Covid-19). 20 deutsche Zentren evaluierten dafür über ein Pandemiejahr hinweg 410 intensivpflichtige Covid-19-Erkrankte (im Mittel 65 Jahre, meist Männer, ohne neurologische Vorerkrankung). Der Grund für die Intensiv-Aufnahme war respiratorisch. Diese Daten werden derzeit ausgewertet.

Vorläufige Ergebnisse: Die Personen hatten in 70 % ein akutes Lungenversagen (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS). Die drei häufigsten Neuro-Manifestationen waren:

  • Enzephalopathie 46 %
  • Schlaganfall 41 %
  • Neuropathie inklusive Guillain-Barré-Syndrom 20 %

Von den Teilnehmenden konnten knapp 20 % nach Hause verlegt werden. Am Ende musste knapp die Hälfte in relativ schlechtem Zustand in andere Krankenhäuser oder Reha-Kliniken verlegt werden. Etwas über ein Drittel verstarb.

  1. DGN Kongress: „Enzephalopethie und Intensivneurologie“ von Prof. Dr. Julian Brösel (03.11.2021)
  2. Neumann et al.: „Cerebrospinal fluid findings in COVID-19 patients with neurological symptoms“ In Journal of Neurological Sciences (2020)
  3. Franke et al.: „High frequency of cerebrospinal fluid autoantibodies in COVID-19 patients with neurological symptoms“ In Brain, Behaviour and Immunity (2021)
  4. Kas et al.: „The cerebral network of COVID-19-related encephalopathy: a longitudinal voxel-based 18F-FDG-PET study“ In European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (2021)
  5. Uginet et al.: „COVID‐19 encephalopathy: Clinical and neurobiological features“ In Journal of Medical Virology (2021)
  6. Chou et al.: „Global Incidence of Neurological Manifestations Among Patients Hospitalized With COVID-19—A Report for the GCS-NeuroCOVID Consortium and the ENERGY Consortium“ In JAMA Neurology (2021)
  7. Frontera et al.: „A Prospective Study of Neurologic Disorders in Hospitalized Patients With COVID-19 in New York City” in Neurology (2021)
  8. Muccioli et al.: „Intravenous immunoglobulin therapy in COVID-19-related encephalopathy“ in Journal of Neurology (2021)
  9. Helms et al.: „Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection“ in the New England Journal of Medicine (2020)
  10. Kleineberg et al.: „Neurological symptoms and complications in predominantly hospitalized COVID‐19 patients: Results of the European multinational Lean European Open Survey on SARS‐Infected Patients (LEOSS)“ in European Journal of Neurology (2021)

Bildquelle: © Getty Images/Andrew Brookes

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