06. April 2022

Antidepressiva in der Schmerztherapie: Wann einsetzen und wie?

Polyneuropathien, Gesichts- und Kopfschmerz – bei diesen und weiteren Indikationen können Antidepressiva zur Schmerztherapie eingesetzt werden. Erhalten Sie einen Überblick zum praktischen Einsatz und zu klinischen Aspekten von Antidepressiva und Antikonvulsiva in der Schmerztherapie. 1

Lesedauer: ca. 2 Minuten

Dieser Beitrag basiert auf dem Vortrag von Herrn Dr. med. Dr. phil. Stefan Evers, Medizinische Fakultät der Universität Münster, Neurologisches Krankenhaus Lindenbrunn, auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag 2022: „Antidepressiva in der Schmerztherapie: Was sagt der Neurologe?“. Redaktion: Dr. Linda Fischer

Hinreichende Evidenz bei trizyklischen Antidepressiva

An den Synapsen angreifende Antidepressiva umfassen trizyklische (TZA) und tetrazyklische Antidepressiva, SSRI, SNRI, SSNRI, Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer, MAO-Hemmer, Melatonergika, NMDA-Antagonisten und Lithium. Eine hinreichende Evidenz haben laut Dr. med. Stefan Evers jedoch lediglich die TZA.

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Indikationen für Antidepressiva

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  • Polyneuropathien
  • Migräne und Spannungskopfschmerz
  • anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz (früher: atypischer Gesichtsschmerz)
  • zentraler Deafferenzierungsschmerz
  • Stumpf- und Phantomschmerz
  • (Neuralgien, schlechtere Evidenz)

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Antikonvulsiva in der Schmerztherapie

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  • neuropathischen Schmerzen, insbesondere mit einschießendem Charakter, z.B. Polyneuropathien
  • Neuralgien (Trimgeminuseuralgie, postzosterische Neuralgie)
  • zentralen Deafferenzierungsschmerzen (Thalamusschmerz nach Hirninfarkt, Multiple Sklerose)
Wirksamkeit von Substanzen vergleichen (NNT und NNH)

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  • Carbamazepin bei Polyneuropathie: NNT 3,7
  • Carbamazepin bei Trigeminusneuralgie: NNT 2,6
  • Gabapentin bei Polyneuropathie: NNT 3,3
  • Gabapentin bei postzosterischer Neuralgie: NNT 3,2
  • Mexiletin bei Polyneuropathie: NNT 10
  • SSRI: NNT 6,7
  • TZA bei Deafferenzierungsschmerz: NNT 1,7
  • TZA bei Polyneuropathie: NNT 3
  • TZA bei postzosterischer Neuralgie: NNT 3,2
  • TZA bei traumatischen Schmerzen: NNT 2,5

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Nebenwirkungen bei Antikonvulsiva und Antidepressiva

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  • initial anhaltende Müdigkeit
  • Gangunsicherheit
  • Beeinträchtigung der allgemeinen Leistungsfähigkeit
  • Sturzgefahr
  • kardiale Kontraindikationen der TZA (Herzrhythmusstörungen, QT-Syndrom)
  • anticholinerge Effekte bei cholinergen Defiziten bei Demenz: eher SSRIs (z.B. Citalopram, Sertralin)
  • Cave bei Marcumar: erhöhtes Blutungsrisiko oder fehlende Wirksamkeit 1
Gruppe-abhängig-unabhängig
AntikonvulsivaGabapentin
Pregabalin
Lamotrigin
Levetiracetam
Carbamazepin
Phenytoin
Valproat
AntidepressivaMirtazapin
Lithium
Amitriptylin
Citalopram
Tab. 1 Substanzen, die relevant von der Nierenfunktion abhängen

Behandlung neuropathischer Schmerzen nach DGN-Leitlinie

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ArzneistoffEvidenz für verschiedene ErkrankungenStartdosis [mg] (morgens-mittags-abends)wirksame Dosis [mg/Tag]Besonderheiten
Amitriptylin
Nortriptylin
PZN (sehr gut)
PNP (sehr gut)
PTN (gut)
10-25 (0-0-1)50-75Cave: AV-Block, Glaukom, Miktionsstörungen, Hypotension
DesipraminPZN (gut)
PNP (gut)
10-25 (1-0-0)50-75wie Amitriptylin
SSRI CitalopramPNP (schlecht)wenig Nebenwirkungen
SNRI DuloxetinPNP (gut)60 (0-0-1)60Übelkeit, Erbrechen
Tab. 2: Behandlung neuropathischer Schmerzen. PZN postzosterische Neuralgie, PNP Polyneuropathie, PTN posttraumatische Neuropathie

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Medikamentöse Therapie bei Spontanschmerzen

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  • Lidocain i.v., Lidocain-Patch
  • (Mexiletin)
  • Carbamazepin/Oxcarbazepin
  • Lamotrigin
  • TZA
Medikamentöse Therapie bei inflammatorischen Schmerzen

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  • NSAIDs
  • Capsaicin (0,075 %)
  • (Kortikosteroide kurzfristig)
  • (α-Liponsäure i.v.)

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Medikamentöse Therapie bei Allodynie

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  • Glutamatfreisetzung: Lamotrigin (Na+-Blocker), Gabapentin (Ca2+-Blocker), Pregabalin (Ca2+-Blocker), Oxcarbazepin (Na+/Ca2+-Blocker)
  • NA/5HT3: TZA, Venlafaxin/Duloxetin
  • GABAerg: Valproinsäure, Baclofen, Clonazepam
  • Morphine
  • Ketamin (NMDA-Antagonist): Muss allerdings häufig in Dosen gegeben werden, die nicht mehr nebenwirkungsfrei sind
Parästhesien/Dynästhesien, Dauerschmerz und paroxysmaler Schmerz

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Zentraler Deafferenzierungsschmerz

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  1. Amitriptylin bis 150 mg/Tag hat die beste Evidenz
  2. falls unwirksam oder nicht toleriert: Kombination mit Gabapentin bis zu 3600 mg/Tag oder Lamotrigin bis 400 mg/Tag
  3. falls unwirksam oder nicht toleriert: Kombination mit Baclofen bis 60 mg/Tag
  4. falls unwirksam oder nicht toleriert: Kombination mit Oxycodon 80 mg/Tag oder Clonidin bis 600 mg/Tag

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Kopfschmerzen

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  • Migräneprophylaxe: erste Wahl sind Betablocker, Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin (Zieldosis 75 mg), Botulinumtoxin, Valproat. Zweite Wahl ist u.a. Venlafaxin.
  • Clusterkopfschmerz: Lithium
  • Kopfschmerz vom Spannungstyp (chronisch): Amitriptylin(oxid), Imipramin, Maprotilin.

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  1. Deutscher Schmerz- und Palliativtag 2022: „Antidepressiva in der Schmerztherapie: Was sagt der Neurologevon Herrn Dr. med. Dr. phil. Stefan Evers, Medizinischn Fakultät der Universität Münster, Neurologisches Krankenhaus Lindenbrunn
  2. Schlereth et al., Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen, S2k-Leitlinie, 2019, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 06.04.2022)

Bildquelle: Foto 161674061 © Vitezslav Sispera Dreamstime.com

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