Darf die KV mehrere Plausibilitätsprüfungen pro Quartal durchführen?
Hat eine Kassenärztliche Vereinigung (KV) für ein bestimmtes Quartal einen Honorarrückforderungsbescheid erlassen (hier wegen Überschreitung von Zeitprofile) und sich keine weiteren Plausibilitätsprüfungen vorbehalten, darf sie im selben Quartal keine weitere Plausibilitätsprüfung durchführen. Ein daraufhin erlassener zweiter Honorarrückforderungsbescheid sei dann unwirksam, heißt es in der Urteilsbegründung. Denn die KV hat ihr Prüfungsrecht durch den Erlass des ersten vorbehaltlosen Rückforderungsbescheides verbraucht. Das hat das Sozialgericht Marburg am 01.08.2022 (Az.: S 18 KA 52/16) entschieden.
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Dieser Beitrag erscheint in Zusammenarbeit mit dem Virchowbund | Redaktion: Dr. Nina Mörsch
So kam es zur Entscheidung
Für die Quartale 1/2006 bis 1/2007 stellte die KV Hessen Anfang 2008 bei einer Plausibilitätsprüfung eines Hausarztes eine Überschreitung der Zeitprofile fest. Die KV forderte deshalb rund 5.000 Euro von dem Arzt zurück, ohne sich aber weitere Plausibilitätsprüfungen vorzubehalten. Der Arzt widersprach diesem Bescheid.
Ende 2010 führte die KV eine weitere Plausibilitätsprüfung für das Quartal 4/2005 bis Quartal 4/2007 durch. Diesmal prüfte sie, wie viele identische Patienten gemeinsam innerhalb der Praxisgemeinschaft behandelt worden waren. Sie stellte Patientenidentitäten von jeweils rund 50 Prozent in den Quartalen 4/2005 bis Quartal 4/2007 fest und forderte deshalb zuletzt rund 10.000 Euro zurück. Auch gegen diesen Bescheid legte der Hausarzt Widerspruch ein.
Die KV Hessen wies beide Widersprüche zurück. Der Arzt klagte deshalb gegen die Honorarrückforderungen und das mit Erfolg.
Das sagt das Gericht
Die Honorarrückforderung für Quartal 1/2006 bis Quartal 1/2007 wegen patientenbezogener Implausibilität, also zu vieler gemeinsam behandelter Patienten, sei rechtswidrig und daher aufzuheben.
Die KV habe ihr Prüfungsrecht für eine weitere Plausibilitätsprüfung verbraucht. Wenn die KV im vorherigen Honorarrückforderungsbescheid aufgrund einer Plausibilitätsprüfung weder auf dessen Vorläufigkeit hinweist noch darauf, dass weitere Plausibilitätsprüfungen erfolgen werden, so verliere sie ihr Recht auf eine weitere Plausibilitätsprüfung.
Denn hier greift der Grundsatz des Vertrauensschutzes: Laut diesem kann der Arzt grundsätzlich darauf vertrauen, dass das Verfahren der Plausibilitätsprüfung für die geprüften Quartale abgeschlossen ist und es zu keinen weiteren Honorarrückforderungen aufgrund dieses Verfahrens kommt. Etwas anderes könne nur dann gelten, wenn sich die KV weitere Plausibilitätsprüfungen vorbehalte.
Mehr Informationen beim Virchowbund: Für Mitglieder bietet der Virchowbund auf seiner Internetseite die Praxisinfo „Wirtschaftlichkeitsprüfung, Plausibilitätsprüfung & Co“ zum Herunterladen an. Wodurch eine Plausibilitätsprüfung ausgelöst wird, erklärt der Verband auf seiner Webseite unter Regress. Und im Praxisärzte-Blog lesen Sie mehr zum Thema Einzelfallprüfung bei Arzneimitteln.
