S3-Leitlinie Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen

Die Leitlinie gibt Empfehlungen der epiduralen Rückenmarkstimulation zu bestimmten Indikationen und stellt ein standardisiertes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen vor.¹

Redaktion: Dr. Linda Fischer

Die epidurale Rückenmarkstimulation ist ein neuromodulatorisches, reversibles interventionelles Verfahren. Es wird eingesetzt bei Patientinnen und Patienten, die an chronischen, mit konservativen und weniger invasiven Mitteln nicht ausreichend therapierbaren Schmerzen leiden. Die Schmerzen können neuropathischer oder nicht-neuropathischer Natur sein.

Die tonische Rückenmarkstimulation (spinal chord stimulation, SCS) entfaltet ihren therapeutischen Effekt, indem sie die Freisetzung von GABA (Gamma-Aminobuttersäure) aus inhibitorischen Interneuronen im Hinterhorn induziert. Gleichzeitig moduliert sie neuropathische Schmerzen über eine supraspinale-spinale Rückkopplungsschleife und serotonerge absteigende Fasern.

Mittlerweile sind auch neuere Verfahren entwickelt worden, sodass zusätzliche Targets wie die Spinalganglien (dorsal root ganglion, DRG) und Stimulationsparadigmen wie HF (Hochfrequenz) und Burst-SCS verfügbar sind.

Der neurophysiologische Einfluss auf zentrale neuronale Strukturen durch eine SCS (bilaterale Wirkung) wird in der Leitlinie bestätigt. Zudem konnte die Wirksamkeit der DRG-Stimulation auf Aß-Fasern nachgewiesen werden.

Weiteren positiven Einfluss nimmt eine SCS darüber hinaus auf die periphere Durchblutung sowie auf das periphere und das zentrale Nervensystem. Laut Leitlinie liegen auch Hinweise für immunmodulatorische Effekte vor.

Die Begründung für eine SCS-Therapie liegt hauptsächlich in der entsprechenden Diagnose.

Eine SCS kann bei diversen Formen neuropathischer, sympathisch vermittelter oder ischämischer Schmerzen sinnvoll sein. Der „mixed pain“ ist besonders bei rückenmarksnahen Schmerzsyndromen z. B. dem Failed-Back Surgery Syndrome (FBSS, neue Nomenklatur: persistierende spinale Schmerzen Typ I und II (PSPS I und II)) relevant und ist eine Indikation für die epidurale Rückenmarkstimulation.

Nozizeptive Schmerzen stellen im Allgemeinen keine Indikation für eine SCS dar. Einige Empfehlungen unterschiedlicher Konsensstärken zu Indikationen umfassen:

Um das Risiko für intraspinale Hämatome bei einer SCS zu reduzieren, sollte vor der Durchführung eine Nutzen- und Risikoabwägung bezüglich des Absetzens gerinnungswirksamer Medikamente erfolgen. Im Falle einer DRG-Stimulation sollen gerinnungswirksame Medikamente präoperativ abgesetzt werden.

Antikoagulantien sollen präoperativ abgesetzt werden, um das perioperative Blutungsrisiko bei Menschen mit Koagulopathie zu reduzieren.

Zur Liquor Fistel als Komplikation schreibt die Leitlinie: Eine intraoperative Liquorpunktion soll vermieden werden. Das Auftreten einer anhaltenden Liquor Fistel werde in der Literatur mit bis zu 0,3 % angegeben, das Auftreten einer intraoperativen Liquorpunktion mit bis zu 11 %.

Mechanische Komplikationen sind mit bis zu 40 % laut Leitlinie häufig. Die meisten der berichteten Komplikationen umfassen Elektrodenbrüche und Dislokationen, Schmerzen am Impulsgenerator und Fremdkörpergefühl. Implantatbezogene Infektionen treten in 3–6 % der Fälle auf.

Festzuhalten bleibt, dass allgemein wenige Komplikationen nach einer SCS auftreten. Schwerwiegende Komplikationen sind selten. Empfohlen wird eine engmaschige neurologische Nachbeobachtung (24-Stundenüberwachung).