S3-Leitlinie Versorgung peripherer Nervenverletzungen

Wesentliche Neuerungen der Leitlinie umfassen die Epidemiologie peripherer Nervenverletzungen, iatrogene Nervenverletzungen und die bildgebende Diagnostik mittels Magnetresonanz-Neurografie. Zudem haben sich therapeutisch Nerventransfers zu einer fest etablierten Technik entwickelt.¹

Redaktion: Dr. Linda Fischer

Eine periphere Nervenverletzung definiert die Leitlinie folgendermaßen: Unterbrechung/Sistieren der Funktionsfähigkeit eines Nervs durch oder in Folge äußerer Noxen, nämlich Schnitt, Stich, Dehnung, Prellung/Druck, inklusive der iatrogenen, physikalischen (Elektrotrauma, Kälte, Strahlung usw.) und chemischen Läsionen (Injektion usw.).

In jedem Fall erfolgt eine sorgfältige Erhebung der Vorgeschichte, um eine periphere Nervenverletzung von spinalen, zerebralen oder anderen Funktionsstörungen abzugrenzen.

Es sollte eine detaillierte, die funktionellen, anatomisch-morphologischen und ätiologischen Aspekte umfassende Läsionsbeschreibung mit Bezug zu den gängigen Klassifikationen (Medical Research Council, MRC und Seddon oder Sunderland) erfolgen.

Um die Sensibilität zu evaluieren, werden Schwellentest für leichte Berührungen und die Zweipunkte-Diskriminationsschwelle empfohlen. Im Verlauf kann das Hoffman-Tinelsche Zeichen als Indikator bestimmt werden, um die Regeneration entlang der Axone zu verfolgen. Die Neurografie kann wichtige Hinweise zum Pathomechanismus liefern.

Um 2 Wochen nach einer axonalen Läsion zwischen Axonotmesis und Neurapraxie sicher zu unterscheiden, wird die Nadel-EMG (Elektromyografie)-Untersuchung empfohlen.

Um z. B. die Entscheidung für ein bestimmtes operatives Verfahren zu treffen, können elektrophysiologische Techniken, wie intraoperative Neurografie oder somatosensibel evozierte Potenziale, eingesetzt werden.

Bei diagnostischer Unsicherheit sollte präoperativ die Sonografie eingesetzt werden, außerdem ggf. intraoperativ, um z. B. Ort und Schwere der traumatischen Nervenläsion einzugrenzen.

Um in unklaren Fällen eine Nervenläsion zu lokalisieren und Ursache sowie Schweregrad zu beurteilen, wird die Magnetresonanztomografie bzw. Magnetresonanz-Neurografie eingesetzt.

Operativ zu versorgende Nervenschäden sollten für eine möglichst frühe Reinnervation zeitnah einer mikrochirurgischen, operativen Maßnahme zugeführt werden.

Eine Sekundärversorgung (Delayed-Repair) sollte wegen unterlassener oder nicht indizierter Primärversorgung (Schuss-/Sägeverletzung, unzureichende Erfahrung und Ausrüstung, im Vordergrund stehende Begleitverletzungen) bei reizlosem, nicht infiziertem Revisionsbereich und bei guter Blutversorgung bei gesicherter Diagnose innerhalb von 3 bis 6 Wochen erfolgen.

Ist bei einer knöchernen Verletzung in Nervennähe ein offenes Osteosyntheseverfahren erforderlich, sollte eine sichere Nervdarstellung und entsprechende Befunddokumentation vorgenommen werden.

Eine faszikuläre Neurolyse kann im Rahmen einer Teilnervenrekonstruktion (Split-Repair), bei einem Nerventransfer, bei starken Vernarbungen und im Rahmen der Nerventransplantation durchgeführt werden. Ist eine spannungsfreie Koaptation der Nervenenden nicht möglich, soll eine Nerventransplantation vorgenommen werden.

Bei einer partiellen Nervendurchtrennung sollte bei strenger Indikationsstellung eine Teilnervenrekonstruktion erfolgen. Sind sensible Nerven verletzt und bei kurzen Defektstrecken sensibler Endäste (Fingernerven) können Venen oder Conduits/Tubes eingesetzt werden.

Nerventransfers sind indiziert, wenn eine Nervenrekonstruktion nicht möglich oder nicht erfolgsversprechend ist. Bei fehlendem distalem Anschluss kann bei motorischen Nerven eine direkte Muskelneurotisation durchgeführt werden.

Der gespendete Nerv muss ein verzichtbarer Ast mit weitestgehend passender Anzahl motorischer Axone und möglichst synergistischer Funktion mit dem Empfänger bzw. der Empfängerin sein.

Eine medikamentöse Therapie für eine bessere Nervenregeneration außerhalb kontrollierter Studien kann nicht empfohlen werden.

Bei Nervenverletzungen und nach einer Nervenrekonstruktion wird so früh wie möglich eine begleitende Ergo- und Physiotherapie empfohlen. Diese beinhaltet