19. Juli 2022

Neue S2k-Leitlinie Tibiakopffrakturen

Mit einer Häufigkeit von rund 1% aller Frakturen stellen Tibiakopffrakturen eine seltene, aber durchaus schwerwiegende Verletzung des Kniegelenks dar. Die vorliegende Leitlinie soll dazu beitragen, die Versorgungsqualität zu verbessern und zu standarisieren.^1^

Lesedauer: ca. 2 Minuten

Redaktion: Marc Fröhling. Tibiakopffrakturen; Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU).

Basisdaten

  • Leitlinie: Tibiakopffrakturen
  • Stufenklassifikation: S2k (konsensbasiert)
  • AWMF-Register-Nr.: 187 - 042
  • Stand: 31.10.2021, gültig bis 30.10.2026
  • Federführende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU)

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Die wichtigsten Empfehlungen

  • Klassifikation: Klassifikationen sollten auch den dreidimensional zu beurteilenden Frakturverlauf berücksichtigen. Daher sollte auch die axiale Ebene Einfluss auf die Klassifikation haben.
  • Intraartikulären Frakturverlauf: Bei Nachweis oder Verdacht auf einen intraartikulären Frakturverlauf sollte eine Computertomografie des Kniegelenkes (als Goldstandard) mit multiplanaren Rekonstruktionen (wünschenswert 3D-Rekonstruktion des Tibiakopfes und Subtraktion des distalen Femurs) erfolgen.
  • Hochrasanztraumata/ Gefäßverletzung: Bei Tibiakopf(-luxations)frakturen wird bei Hochrasanztraumata und/oder bei klinischem Verdacht auf eine Gefäßverletzung wie distale Pulsminderung, Minderung der Hautperfusion, ausgedehnte lokale Weichteilschädigung, Hinweis auf pulsierende Blutungen und periphere Sensibilitätsstörungen eine CT-Angiografie des Kniegelenkes empfohlen.
  • Intraartikulären Begleitverletzungen: Zum Ausschluss bzw. zur Beurteilung von intraartikulären Begleitverletzungen kann eine ergänzende MRT-Untersuchung des Kniegelenkes hilfreich sein. Diese sollte insbesondere bei tiefen Gelenkstufen, Randimpressionen, großen Gelenkspalten oder sonstigen Hinweisen auf das Vorliegen einer Luxationsfraktur durchgeführt werden.
  • Ziel der operativen Versorgung: Das Ziel der operativen Versorgung von Tibiakopffrakturen ist die anatomische Rekonstruktion der tibialen Gelenkfläche (Stufe <=2 mm im Belastungsanteil), eine Wiederherstellung der prätraumatischen Beinachse und -länge, die Rekonstruktion des natürlichen tibialen posterioren Slopes sowie einer prätraumatischen Tibiakopfbreite und Gelenkkonturierung (konvex, konkav). Die Osteosynthese sollte ein übungsstabiles Kniegelenk herstellen und operationsassoziierten Komplikationen vermeiden.
  • Blutsperre: Die Nutzung einer Blutsperre ist mit einem erhöhten postoperativen
    Komplikationsrisiko assoziiert. Ihre Anwendung ist in der komplexen Fraktursituation
    nur eingeschränkt empfohlen und sollte bestenfalls nur in der initialen Präparationsphase oder bei akuten Blutungskomplikationen sowie nur so kurz wie möglich
    eingesetzt werden.
  • Gespaltenes Kompartmentssyndrom: Im Fall eines gespaltenen Kompartmentsyndroms sollte ein sekundärer Wundverschluss vor oder gleichzeitig mit endgültiger Osteosynthese erfolgen, da dies mit einem geringeren Infektionsrisiko assoziiert ist.
  • Posteriore Segmente: Bei Frakturen mit Beteiligung der posterioren Segmente / Säule können dorsale Zugänge den Vorteil der direkten Gelenkflächeneinsicht, der direkten
    Repositionsmöglichkeit und der biomechanischen optimalen Fixation bieten.
  • Erweiterte Zugänge: Erweiterte Zugänge (z.B. Osteotomie der femoralen Epikondylen oder des
    Fibulakopfes) können die direkte Visualisierung des Tibiaplateaus verbessern, um die
    anatomische Reposition zu kontrollieren.
  • Luxierte Menisken: Luxierte Menisken sollten medial wie lateral reponiert und refixiert werden, um die artikuläre Belastung und Stabilität langfristig zu verbessern.
  • Nach erfolgter Gelenkflächenrekonstruktion: Während eine evidenz-basierte Aussage zur Versorgungsstrategie ligamentärer Begleitverletzung aufgrund mangelnder Datenlage nicht erfolgen kann, empfiehlt sich nach erfolgter Gelenkflächenrekonstruktion konsentiert die primäre Versorgung kompletter Außenbandrupturen (laterale Instabilität in 20° Beugung) und
    Traktusrupturen (laterale Instabilität in 0° Streckung). Ebenso ist eine operative
    Stabilisierung hochgradig medialer Instabilitäten in Streckung und 20° Beugung (III°ig)
    und bei Stener-like Läsionen zu empfehlen. Eine Stabilitätstestung sollte intraoperativ
    nach erfolgter Osteosynthese erfolgen, um Pseudoinstabilitäten auszuschließen.
  • Optimalen Operationszeitpunkt: In Bezug auf den optimalen Operationszeitpunkt wird zur Minimierung des postoperativen Infektionsrisikos bei weichteilkompromittierten Frakturen eine Versorgung nach Weichteilkonsolidierung empfohlen.

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1. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU): Tibiakopffrakturen. Version 1.0 (29.10.2021). Verfügbar unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/187-042.html. Zugriff am 19.07.2022.
Bild: © Getty Images/ Luis Alvarez

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