S2k-Leitlinie Parkinson-Krankheit

Neu in der S2k-Leitlinie zu Parkinson sind beispielsweise erstmals konkretere Empfehlungen für die humangenetische Diagnostik und eine Neubewertung bildgebender bzw. apparativer Zusatzuntersuchungen. Es gibt außerdem ein Update zu (nicht) medikamentösen Therapien und Behandlungsempfehlungen für Begleiterkrankungen- bzw. Symptome.¹

Redaktion: Dr. Linda Fischer

Am Anfang der neuen Leitlinie steht neuerdings die Empfehlung, künftig den allgemeineren Begriff „Parkinson-Krankheit“ (PK) anstelle von „Idiopathisches Parkinson-Syndrom“ (IPS) oder sonstigen Begriffen zu verwenden. PK und IPS wurden in der Vergangenheit oft synonym verwendet. Es wird jedoch immer klarer, dass eine nicht zu vernachlässigende Zahl von Fällen nicht idiopathisch ist, sondern durch genetische Varianten bzw. Mutationen entsteht und somit auf einer konkreten Ursache beruht. 

Zur Diagnose sollen wegen der besseren Sensitivität und Spezifizität die MDS-Kriterien von 2015² anstelle der „Parkinson's UK Brain Bank“-Kriterien herangezogen werden. Die Diagnose ist regelmäßig und auch immer über den Langzeitverlauf zu re-evaluieren (≥ 5 Jahren), v. a. auf motorische Fluktuationen und Dyskinesien (die Diagnosesicherheit erhöht sich dadurch nach 5 Jahren signifikant). 

Bei Vorliegen einer vermuteten Prodromalphase sollte für eine frühere Diagnosesicherheit die Anwendung definierter Prodromalkriterien^3,4 erwogen werden. Auch die polysomnographische Untersuchung im Schlaflabor auf eine PK-spezifische REM-Schlafverhaltensstörung ist im positiven Fall bei der frühen Diagnose hilfreich. Außerdem sollen bereits bei Diagnosestellung auch nicht motorische Symptome berücksichtigt werden, was u. a. der Prognoseabschätzung dient.

Eine kraniale MRT (nicht CT) soll bei klinischem PK-Verdacht ebenfalls schon frühzeitig erfolgen, auch um andere Erkrankungen auszuschließen. Zur Differenzialdiagnostik können eine transkranielle Hirnparenchymsonographie, eine FDG-PET und eine Dopamin-Transporter-SPECT (DAT-SPECT) erfolgen. 

Biomarker zur Diagnosesicherung stehen klinisch noch nicht zur Verfügung. Das Neurofilament (NFL aus Liquor oder Serum) ist nicht spezifisch genug, es kann ggf. aber zur Abgrenzung der PK gegen atypischen Parkinson-Syndromen hilfreich sein.

Eine genetische Untersuchung sollte – im Rahmen des Gendiagnostikgesetzes und nur auf Wunsch der Betroffenen – erfolgen, wenn entweder 2 Verwandte ersten Grades oder ein Verwandter ersten und ein Verwandter zweiten Grades an einem Parkinson-Syndrom erkrankt sind, sowie bei einer frühen Krankheitsmanifestation (< 50 Jahre). Genetische Befunde tangieren die Therapie zurzeit noch nicht.

Nahezu alle Therapieempfehlungen für motorische, kognitive, affektive, psychotische und dysautonome Symptome sowie Schlafstörungen, Schmerz, Dysarthrie und Dysphagie bei der Parkinson-Krankheit wurden teilweise modifiziert, durch neue Evidenz gesichert und/oder durch neue Inhalte ergänzt. Wichtig ist, die Therapie rechtzeitig, altersgerecht, effizient und entsprechend den individuellen Therapiezielen zu beginnen.

Bei der individuellen Medikamentenwahl zur initialen Monotherapie sollen neben der Schwere der motorischen Symptome das Patientenalter, die unterschiedlichen Effektstärken/Wirkung der Substanzen, Nebenwirkungen, Komorbiditäten und psychosoziale Aspekte berücksichtigt werden – bevorzugt werden sollten, besonders bei jüngeren Betroffenen, Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmern (gegenüber Levodopa). Wenn Levodopa schon initial notwendig ist, soll es auch gegeben werden. 

Im Krankheitsverlauf werden in der Regel verschiedene Substanzen kombiniert, die Leitlinien geben Empfehlungen für spezielle Situationen und zu Substanzen, die nicht mehr eingesetzt werden sollen. Bei noch weiter fortschreitender Erkrankung verschlechtert sich oft die Medikamentenwirkung.

In dieser Situation kann eine Besserung durch Änderung oder Erweiterung des Therapiemanagements erzielt werden. Konkrete Hinweise umfassen Fraktionierung der Levodopa-Gaben und ggf. Dosisänderung, zusätzliche Gaben von Levodopa-Präparaten mit modifizierter Galenik (lösliches, inhalatives oder retardiertes Levodopa), zusätzliche Gaben von Dopaminagonisten, zusätzliche Gabe von MAO-B-Hemmern oder zusätzliche Gabe von COMT-Hemmern. 

Neu sind Empfehlungen zur Diagnose und Therapie einer akinetischen Krise. Die frühzeitige Diagnose bzw. Abgrenzung von einer schweren Off-Fluktuation und die adäquate Therapie (ggf. auf der Intensivstation) haben hier einen hohen Stellenwert. 

Auch der aktuelle Wissensstand bzw. die Studienlage zum Dopaminagonisten-Entzugssyndrom (DAWS) wird dargestellt und Empfehlungen zu diagnostischen Kriterien und Therapie gegeben. Dopaminagonisten müssen manchmal aufgrund von Impulskontrollstörungen oder Halluzinationen abgesetzt werden. In 15−24 % kommt es daraufhin zum DAWS, wobei nun 3 Risikofaktoren identifiziert werden konnten, bei deren Vorhandensein in 92 % ein DAWS entsteht (Impulskontrollstörungen, hohe Dopaminagonisten-Dosen, vorherige Tiefe Hirnstimulation – gegenüber nur in 3 % bei Abwesenheit aller drei Risikofaktoren).

Bei Tiefer Hirnstimulation (THS) und plötzlichem Ausfall der THS kann ebenfalls ein Entzugssyndrom auftrete. Dies ist ein seltenes Ereignis und stellt eine große therapeutische Herausforderung bis zur THS-Reimplantation dar. In den neuen Leitlinien werden aktuelle Erkenntnisse und Empfehlungen dargestellt. 

Neu hinzugefügt bzw. aktualisiert wurden auch Daten und Empfehlungen zu Differenzialindikationen nicht oraler medikamentöser (invasiver) Therapien wie Pumpentherapien und der THS. So gibt es zu den THS-Formen (d. h. unterschiedliche Elektrodenlokalisationen) inzwischen Langzeitstudien. Man weiß inzwischen, dass die THS (z. B. des Nucleus subthalamicus/STN-THS) im Langzeitverlauf bis zu 11 Jahre gegen motorische Symptome wirksam ist, die Verzögerung einer Demenz-Entwicklung war dabei nicht zu erkennen. Auch Langzeitdaten zu anderen THS-Formen und deren Unterschiede werden vorgestellt. Bei Pumpentherapien stehen mittlerweile auch verschiedene Optionen zur Verfügung, die hinsichtlich ihrer differenziellen Indikation, Wirksamkeit und Sicherheit dargestellt werden.

Außerdem werden operative, ablative Verfahren wie die Pallidotomie in ihrer aktuellen Bedeutung bei fortgeschrittener PK eingeordnet. Thalamo- und Subthalamotomie mittels Radiofrequenzablation sollen bei der PK nicht mehr durchgeführt werden und auch radiochirurgische Verfahren (Gamma-Knife, Cyber-Knife) sind mangels Studien und aufgrund des potenziell hohen Komplikationsrisikos nicht zu empfehlen.

Das relativ neue, ablative Verfahren MRgFUS (MRT-gesteuerter, fokussierter Ultraschall) ist v. a. sehr effektiv gegen den Tremor. Allerdings sollen diese Interventionen aktuell nur im Rahmen von Studien oder Registern durchgeführt werden. Alle ablativen Verfahren werden bisher nur unilateral eingesetzt. Zum erweiterten Einsatz des MRgFUS werden aktuell die notwendigen Studien durchgeführt. Bis hier weitere Ergebnisse vorliegen, wird bei Fehlen von Kontraindikationen gegenwärtig primär die THS empfohlen.

Zu nennen sind hier die Kapitel zu Schmerzen bei PK, zu Blasenfunktionsstörungen, erektiler Dysfunktion, orthostatischer Hypotonie und nächtliche bzw. Liegend-Hypertonie sowie zur chronischen Obstipation. Aktualisiert oder ergänzt wurde auch das Vorgehen bei Tagesschläfrigkeit und bei nächtlichen Schlafstörungen, die insgesamt häufig sind und das aktuelle Management der Frage nach der Fahreignung von Erkrankten in Frühstadien.

Betont wird die große Bedeutung einer multidisziplinären, teambasierten Versorgung für die Verbesserung der Lebensqualität bei PK. Die sogenannten aktivierenden Verfahren beinhalten Physio- und Ergotherapie, Logopädie oder künstlerische Therapien (Musik-, Tanz-, Kunst- oder Theatertherapie).

Physikalische Verfahren verbessern wahrscheinlich motorische Symptome, Mobilität, Gang und Gleichgewicht und verhindern möglicherweise muskuloskelettale Sekundärprobleme. Eine relativ umfangreiche Datenlage gibt es beispielsweise für die Physiotherapie, die bei Beeinträchtigung durch motorische PK-Symptome im Alltag mindestens 3 h/Woche erfolgen sollte, wenn möglich auch als Eigentraining. Ob die Progression der PK durch aktivierende Therapien verlangsamt wird, ist noch unklar, daher sollte dies auch nicht als Therapieziel benannt werden. Für eine gezielte Sporttherapie bei PK lässt die Datenlage keine klaren Empfehlungen zu.

Umfangreiche Kapitel finden sich auch zur Kognition bei PK bzw. zur Problematik der Entwicklung einer PD-MCI (Parkinson-Krankheit mit „Mild Cognitive Impairment“) und PKD (Parkinson-Krankheit mit Demenz). Bei PD-MCI werden kognitives Training und Sport (aerobes Ausdauertraining 2–3 × 45–60 Minuten pro Woche) empfohlen. Bei PKD soll neben kognitiver Stimulation Rivastigmin eingesetzt werden. Es folgen Kapitel zu affektiven Störungen, Impulskontroll-Störungen, Psychose, Delir, Dysarthrie/Dysphagie und psychosozialer Beratung. Für fast alle Themenbereiche gibt es neue Daten und Empfehlungen. Erstmals werden auch Empfehlungen zur Parkinson-Therapie in Schwangerschaft und Stillzeit gegeben.