S1-Leitlinie Zerebrale Gefäßmalformationen

Zu verschiedenen zerebralen Gefäßmalformationen umreißen die Autorinnen und Autoren der aktualisierten S1-Leitlinie die Evidenzlage und geben wichtige Empfehlungen zur Therapiewahl.^1,2

Redaktion: Dr. Linda Fischer

Die Datenerhebung der bisher einzigen prospektiven Therapiestudie zur Behandlung unrupturierter zerebraler arteriovenöser Malformationen (ARUBA) ist mittlerweile abgeschlossen. Follow-up-Daten wurden veröffentlicht.

Die Daten bestätigen ein hohes Risiko der invasiven Therapien. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse wird allerdings kontrovers diskutiert.

Klar ist: Die Indikationsstellung zu einer invasiven Therapie muss sorgfältig abgewogen und interdisziplinär abgestimmt erfolgen. Wegen des hohen kumulativen Blutungsrisikos kann eine Behandlungsindikation nicht rupturierter arteriovenöser Malformationen (AVM) besonders für jüngere Personen mit für eine Therapie günstig gelegenen AVM (Spetzler-Grad I und II, Spetzler-Ponce A) erwogen werden.

Um Risiken einzuschätzen, die mit duralen ateriovenösen Fisteln (DAVF) einhergehen, fehlen valide Daten zum Spontanverlauf. Daten zu einzelnen Therapieverfahren basieren auf Fallserien und Registern. Es liegen keine randomisierten Studien zum Vergleich zwischen konservativer und invasiver Behandlung bei benignen niedriggradigen Fisteln vor. 

Aktuelle Studien bestätigen jedoch erhöhte Risiken einer Blutung und eines neurologischen Defizits für Fisteln, die kortikale Venen für ihre Drainage rekrutieren. Besonders hohe Risiken einer Blutung oder neurologischer Ausfälle betreffen Fälle mit ausschließlich kortikaler venöser Drainage, mit venöser Kongestion im Hirnparenchym und nach bereits stattgehabter Blutung. Hier empfiehlt die Leitlinie eine zeitnahe Therapie.

Als invasive, endovaskuläre Behandlung nennt die Leitlinie die transarterielle Embolisation mit Onyx® und die transvenöse, überwiegend mit Coils durchgeführte Embolisation als standardisierte Therapieverfahren. Embolisationen mit Partikeln oder Gewebeklebern seien hingegen weniger gut kontrollierbar. Sie führen auch seltener zu einem anhaltenden Fistelverschluss und sollten nicht (mehr) routinemäßig eingesetzt werden. 

Sowohl die angiografische Diagnostik als auch die Therapie sollten laut Leitlinie in spezialisierten neurovaskulären Zentren erfolgen. 

Bei hochgradigen Fisteln Borden-Grad II und III (Cognard IIb und höher) liegt laut Leitlinie meist keine Behandlungsindikation vor. Therapieentscheidungen werden bestenfalls nach interdisziplinärer Absprache gemeinsam mit dem Patienten oder der Patientin gefällt.

Laut einer aktuellen Studie und Metaanalyse ist ein Kavernom nicht pauschal eine Kontraindikation für eine gerinnungshemmende Medikation, schreiben die Autorinnen und Autoren der Leitlinie. Im Falle einer Kavernomresektion zur Behandlung einer strukturellen Epilepsie könne zudem die zusätzliche Resektion des Hämosiderinsaums die Wahrscheinlichkeit persistierender Anfälle senken.²