S1-Leitlinie Diagnostik bei Polyneuropathien

Für Polyneuropathien gibt es zahlreiche Ursachen. Wichtig ist es, die Erkrankung zu erkennen, da auch Polyneuropathien mit seltenen Ursachen unter Umständen behandelbar sind. Die Leitlinie soll beim Planen des diagnostischen Vorgehens helfen.¹

Redaktion: Dr. Linda Fischer

Neu in der Leitlinie sind die überarbeiteten Kriterien für das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) und die chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP): Die Diagnosesicherheit für CIDP wird nur noch für die Kategorien CIDP und mögliche CIDP angegeben. Für die CIDP wurden zudem Kriterien zur sensiblen Neurografie eingeführt.

Vermuten Ärztinnen und Ärzte einen ungewöhnlichen Phänotyp einer immunvermittelten Neuropathie sollten die Antikörper gegen den nodalen/paranodalen Komplex bestimmt werden. Denn: Patientinnen und Patienten mit immunvermittelten Neuropathien und spezifischen Antikörpern gegen den nodalen/paranodalen Komplex sprechen besser auf Plasmapherese und B-Zell-depletierende Therapien als auf Standardtherapien der CIDP an.^1,2 

Immun-Checkpoint-Inhibitoren verursachen selten schwere zentrale und periphere neurologische Nebenwirkungen. Dazu zählen akute inflammatorische demyelinisierende oder axonale sensomotorische Polyneuropathie, CIDP, (Meningo-)Polyradikulitis und enterische autonome Neuropathien. Auch bspw. TNF (Tumornekrosefaktor)-α-Blocker oder Interleukin-13-Antikörper können Immunneuropathien auslösen.

Als weitere Ursachen listet die Leitlinie das Hepatitis-E-Virus und das Zika-Virus für das GBS und Plexusneuritiden. ^1,2

Bei einer Small-fiber-Neuropathie (SFN) lässt sich in 10–30 % durch Analyse der für spannungsgesteuerte Natriumkanäle kodierenden Gene eine seltene Variante nachweisen. Oft handelt es sich dabei um prädisponierende genetische Faktoren. Bei einem signifikanten Anteil der Fälle mit ätiologisch ungeklärter SFN liegt eine Repeatexpansion des RFC1-Gens vor. 

Zudem können bei einer SFN häufig Anti-FGF3-(Antifibroblast growth factor receptor 3), Anti-TS-HDS-IgM-(trisulfated-heparin-disaccharide) und Anti-Plexin-D1-Antikörper nachgewiesen werden. In diesen Fällen ist eine Therapie mit intravenösen Immunglobulinen nicht wirksam. Bei Verdacht auf SFN sind nützliche diagnostische Instrumente:

Die Wertigkeit der kornealen konfokalen Mikroskopie wird bisher uneinheitlich beurteilt. ^1,2

Da es therapeutisch relevant ist, sollten Ärztinnen und Ärzte bei Menschen mit Polyneuropathien, mit ausgeprägten neuropathischen Schmerzen, auch an einen M. Fabry mit Mutationen im GLA-Gen denken. Vermehrt wurden zudem auch Polyneuropathien bei Lachgasmissbrauch beschrieben. ^1,2

Um eine Polyneuropathie zu klassifizieren, sind Anamnese und klinischer Befund essenziell.

Elektrophysiologische Untersuchungen werden zu folgenden Zwecken durchgeführt:

Die Bildgebung der peripheren Nerven und Nervenfaszikel über hochauflösenden Ultraschall oder Magnetresonanz-Neurografie kann bei Immunneuropathien, erblichen Neuropathien und einigen Amyloidose-Formen hilfreich sein. 

In einigen Neuropathie-Fällen sind fokale oder generalisierte Nervenverdickungen in der hochauflösenden Bildgebung vorhanden. Darüber hinaus kann die Echogenität verändert sein, v. a. bei chronischen Immunneuropathien.

Für die Differenzialdiagnose entzündlicher Polyneuropathien ist eine Liquoruntersuchung sinnvoll. ^1,2

Eine genetische Untersuchung ist indiziert bei

Ein nicht zu vernachlässigender Anteil der Fälle mit ätiologisch ungeklärter axonaler Polyneuropathie ist auf eine Repeatexpansion des RFC1-Gens zurückzuführen. Daher sollte eine genetische Abklärung der als chronische idiopathische axonale Polyneuropathie eingeordneten Fälle abhängig von der Schwere der Erkrankung erfolgen. 

Eine RFC1-Repeatexpansion kann auch mit einem GBS, einer idiopathischen sensorischen ataktischen Neuropathie oder einer Anti-MAG-Neuropathie, die auf Immuntherapien ansprechen, assoziiert sein. 

Bei klinischen Symptomen, die auf eine Transthyretin-assoziierte familiäre Amyloidneuropathie (ATTRv) hinweisen, sollte ebenfalls eine genetische Testung auf hATTR erfolgen.

Die Diagnose einer hATTR-Neuropathie ist inzwischen sehr bedeutsam, da hierfür neue Therapien in Form einer RNA-interferierenden Substanz (Patisiran i.v. und Vutrisiran s.c.) und eines Antisense-Oligonukleotids (Inotersen s.c.) verfügbar sind. ^1,2

Eine bioptische Abklärung ist indiziert bei Verdacht auf eine behandelbare Polyneuropathie, die anders nicht gesichert werden kann (z. B. Vaskulitis, therapierefraktäre CIDP, Amyloidose). Holotranscobalamin als frühester Marker eines Vitamin-B12-Mangels soll bei Verdacht auf Vitamin-B12-Mangel zusammen mit Methylmalonsäure im Serum bestimmt werden. ^1,2

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