26. Oktober 2020

Aktualisierte S2k-Leitlinie

Status epilepticus im Erwachsenenalter 

Kürzlich wurde die Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des „Status epilepticus im Erwachsenenalter“ aktualisiert. Das sind die Neuerungen auf einen Blick. 1

Lesedauer: 2,5 Minuten

Redaktion: Dr. med. Laura Cabrera.

Neuer Stand: 30. Juni 2020 

Unter der Koordination von Prof. Dr. Felix Rosenow aus Frankfurt und Prof. Dr. Jörg Weber aus Klagenfurt wurde die Leitlinie, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, auf den neuen Stand gebracht (30. Juni 2020). Sie richtet sich an Ärzte aller Fachgruppen, die in der klinischen Versorgung mit erwachsenen Patienten mit einem Status epilepticus konfrontiert sind. 

Mindestdauer bei 5 Minuten

Die Internationale Liga gegen Epilepsie unterscheidet in ihrer Klassifikation für den Status epilepticus (SE) bei der Mindestdauer des Anfalls zwischen dem generalisierten konvulsiven SE, der ab 5 Minuten vorliegt und anderen Epilepsie-Formen, bei denen der SE erst ab 10 Minuten vorliegt.  

Die Leitlinienkommission der DGN hält für den klinischen Alltag an der alten Zeitgrenze von 5 Minuten fest, da diese Regel für Laien, aber auch Ärzte, die keine Spezialisten für Epileptologie sind, pragmatisch ist und der Patientensicherheit entgegenkommt. 

Für den nonkonvulsiven SE liegen mit den „Salzburg-Kriterien“ diagnostische EEG-Kriterien vor, die in einer ersten Studie validiert werden konnten. Des Weiteren gilt der superrefraktäre SE als etabliertes Konzept. Zudem konnten neuere Studien den Einfluss von Komorbiditäten und Entzündungsparameter auf das neurologische Outcome und die Mortalität des SE nachweisen. 

Midazolam i.m. gleichwertig mit Lorazepam i.v. 

Einige verschiedene Therapieoptionen haben sich als gleichwertig herausgestellt. So ist Midazolam i.m. (10 mg bzw. 5mg bei < 40 kg Körpergewicht) mindestens gleichwertig mit Lorazepam i.v. (4 mg), ein Grund dafür sei der vorgefertigte Midazolam-Applikator. Zwar ist auch intranasales Midazolam-Spray in den USA zugelassen, allerdings erwartet die Leitlinien-Kommission dies in Deutschland aktuell nicht. 

Häufigster Fehler ist Unterdosierung 

Bis jetzt hat sich kein einzelnes Benzodiazepin als überlegen herauskristallisiert, wenn man die Durchbrechungsrate betrachtet. Für Lorazepam i.v. und Midazolam i.m. besteht lediglich die höchste Evidenz. Eine Registerstudie bestätigte, dass die höchste Durchbrechungsrate besteht, wenn eine ausreichende Dosis eines Benzodiazepins gegeben wird. Der häufigste Fehler in der Initialtherapie ist eine zu niedrige Dosierung, was besonders häufig bei Lorazepam geschieht (z.B. 2 mg statt 4 mg). 

Der mit der Leitlinie veröffentlichte Clinical Pathway gibt einen Überblick über die Handlungsempfehlungen und Dosierungen. 

Empfehlungen für den refraktären Status Epilepticus 

Beim Benzodiazepin-refraktären konvulsiven SE (rSE) sollte zunächst überprüft werden, ob initial eine ausreichende Dosis des Benzodiazepins verabreicht wurde. Ist dem so, dann sind Levetiracetam, Fosphenytoin und Valproat etwa gleichermaßen wirksam, bei ebenso vergleichbarer Verträglichkeit und werden daher als 1. Wahl beim rSE empfohlen. 

Weiterhin geht die Leitlinie auf die Evidenzlage zu verschiedenen Präparaten und Therapieformen ein. So ist die Nebenwirkungs- und Komplikationsrate von Lacosamid mit der von Levetiracetam, Valproat & Co. vergleichbar. Laut einer prospektiven kontrollierten Studie ist die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Lacosamid mit der von Phenytoin vergleichbar bei nonkonvulsiven Anfällen im EEG-Monitoring. 

Zwei Interventionen enttäuschen beim SRSE 

Allopregnanolon i.v. war beim superrefraktären SE einem Placebo nicht überlegen.
Außerdem konnte systemische Hypothermie in einer Studie mit intubierten Patienten nicht verhindern, dass sich refraktäre oder superrefraktäre SEs einstellen und nach 90 Tagen auch keinen besseren neurologischen Outcome erzielen. 

  1. Rosenow F., Weber J. et al., Status epilepticus im Erwachsenenalter, S2k-Leitlinie, 2020, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 26.10.2020)

Bildquelle: © Getty Images/ThitareeSarmkasat

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