Wenn das Herz wieder anfängt zu schlagen

Nach dem Abschalten lebenserhaltender Maßnahmen kommt es bei einem Teil der Betroffenen zu erneuter Herzaktivität. Ein Team um Dr. Sonny Dhanani räumt durch wissenschaftliche Fakten mit Mythen auf und erklärt, worauf bei der Feststellung des Todes zu achten ist – insbesondere im Hinblick auf das Thema Organspende.

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Autorin: Patrice Wendling

Bei 14 % der Intensivpflichtigen, die nach dem geplanten Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen ohne Puls waren, setzte die Herztätigkeit von selbst wieder ein. Das ist das Resultat einer neuen Untersuchung, die im New England Journal of Medicine publiziert worden ist. ¹ Beruhigend im Hinblick auf das Thema Organspende ist dabei, dass sich die meisten erneuten Herzaktivitäten in den ersten ein bis zwei Minuten zeigten und zumeist nur eine oder zwei Sekunden währten.

„Es gibt immer wieder Geschichten über Menschen, die nach dem Tod ins Leben zurückkehren. Diese Geschichten kursieren nicht nur in der Öffentlichkeit, sondern auch in der medizinischen Fachwelt. Das ist der Grund, warum wir uns speziell mit der Feststellung des Todes beschäftigen wollten“, sagte Hauptautor Dr. Sonny Dhanani vom Children’s Hospital of Eastern Ontario im kanadischen Ottawa in einem Interview. „Wir dachten, wenn wir wissenschaftliche Beweise dafür liefern, ob diese Dinge passieren oder nicht, könnten wir einige Mythen und Missverständnisse ausräumen, was dann hoffentlich der Organspende förderlich wäre.“

Etwa 70 % der Organspenden erfolgten nach dem Hirntod, aber es werde zunehmend über die Feststellung des Kreislaufstillstandes der Tod definiert, so Dhanani. Die meisten Protokolle empfehlen eine fünfminütige Apnoe und Pulslosigkeit beim Monitoring über einen Arterienkatheter, bevor der Tod festgestellt wird. Aber in der Praxis gibt es Variationsbreiten von zehn Minuten in einigen europäischen Ländern bis zu 75 Sekunden bei Säuglingsherzspendern in einem Krankenhaus in Colorado.

Berichte über Menschen, die noch zehn Minuten nach der Pulslosigkeit wiederbelebt wurden, haben Bedenken hinsichtlich des Lazarus-Phänomens (Autoreanimation) aufgeworfen, basieren aber auf Personen, bei denen die kardiopulmonale Reanimation eingestellt worden war.

In Deutschland gilt weiterhin der Hirntod als Voraussetzung für eine Organspende: Die gesamten Hirnfunktionen müssen unumkehrbar ausgefallen sein.

Die vorliegende DePParRT-Studie (Death Prediction and Physiology after Removal of Therapy) erfasste Personen von 20 Intensivstationen in Kanada, Tschechien und den Niederlanden, wenn Bevollmächtigte dem Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen ohne kardiopulmonale Reanimation zustimmten und der baldige Tod zu erwarten war.

Die Untersucher registrierten prospektiv die Wiederaufnahme des Kreislaufs oder einer Herztätigkeit über EKG, arterielle Druckmonitore, Pulspalpation, Atemzüge oder Körperbewegungen bei fünf (1 %) von 631 Patienten, wie die Autoren berichteten.

Eine retrospektive Überprüfung der Daten von 480 Patienten mit mindestens fünfminütigen kontinuierlichen EKG- und arteriellen Druckmonitorprotokollen nach der Pulslosigkeit zeigte eine Wiederaufnahme der Herzaktivität bei 67 Patienten (14 %).

Der längste registrierte pulslose Zeitraum, bevor das Herz wieder Anzeichen von Aktivität zeigte, betrug vier Minuten und 20 Sekunden. „Dieser Wert war insofern beruhigend, als dass er innerhalb des Fünf-Minuten-Fensters liegt, mit dem wir aktuell arbeiten“, sagte Dhanani. Wichtig ist, dass „niemand aufgewacht ist, niemand wiederbelebt werden konnte, und alle diese Personen gestorben sind. Diese Gewissheit ist sehr hilfreich“, fügte er hinzu.

Insgesamt gab es 77 Stillstände und Wiederaufnahmen von Kreislauf oder Herztätigkeit bei 67 der 480 Patienten. Die durchschnittliche Dauer der wiedererlangten Herzaktivität betrug 3,9 Sekunden, allerdings mit einer Streuung von einer Sekunde bis zu 13 Minuten und 14 Sekunden.

„Das ist zwar überraschend, aber vielleicht nicht unerklärlich“, merkte Dhanani an. „Das Herz ist ein sehr robustes Organ, und wir sollten wohl damit rechnen, dass das Herz am Ende des Lebens noch einmal minutenlang neu zu schlagen beginnen könnte.“

In dieser Situation sei es wichtig, die 13 Minuten abzuwarten, bis das Herz wieder aufgehört hat zu schlagen, und dann „noch einmal fünf Minuten zu warten, um sicherzustellen, dass es nicht wieder anfängt, bevor dann der Tod festgestellt wird“, sagte er. „Dieses Wissen sollte von den politischen Entscheidungsträgern und in den Leitlinien berücksichtigt werden, vor allem wenn es um das Thema der Organspenden geht.“

Die Ergebnisse seien ein starkes Argument für das Fünf-Minuten-Fenster, meint Dr. Robert Truog, Direktor der Harvard Medical School Center for Bioethics und Inhaber der Frances-Glessner-Lee-Professur für Medizinethik, Anästhesie und Pädiatrie in Boston.

„Ich halte die Ergebnisse für überzeugend. Man wird sich auf sie beziehen und damit das Fünf-Minuten-Fenster verteidigen, was wahrscheinlich ein vernünftiger Ansatz ist“, sagte er gegenüber Medscape. „In Europa könnten diese Ergebnisse zu einer Verkürzung der Zeit von zehn auf fünf Minuten führen, was gut wäre, denn zehn Minuten sind schon eine recht lange Wartezeit.“

Er merkte an, dass das Fünf-Minuten-Fenster der Öffentlichkeit eine angemessene Sicherheit biete und zugleich neue Technologien es möglich machten, dass die meisten Organe nach dem Herztod für eine Spende verwendet werden können. Es gebe mithin nichts Geheimnisvolles an diesem Zeitraum.

„In gewisser Weise liefert diese Studie interessante Daten, aber sie gibt keine echte Antwort, denn aus Sicht der Patienten und aus Sicht des Empfängers ist das Warten, bis das Herz seinen letzten Schlag getan hat, vielleicht gar nicht die wichtigste ethische Frage“, sagte Truog. „Sobald wir wissen, dass der Patient seine kardiorespiratorischen Funktionen nicht mehr wiedererlangt und nicht mehr aufwachen wird, sollten wir uns auf den Erhalt und die Entnahme der Organe konzentrieren, und das kann bereits viel früher als nach fünf Minuten geschehen.“

Dhanani und sein Team merken an, dass sich die Ergebnisse womöglich nicht verallgemeinern ließen, da Patienten ohne arterielle Druckmessung ausgeschlossen wurden und 24 % der eingeschlossenen Patienten aufgrund unvollständiger Daten nicht in die retrospektive Datenanalyse einbezogen werden konnten.

„Unsere Definition der kardialen Aktivität verwendete mit > 5 mmHg einen willkürlichen Schwellenwert für den Pulsdruck, der keine sinnvolle Zirkulation impliziert“, fügten sie hinzu. „Diese konservative Konsensdefinition könnte teilweise für die scheinbar hohe Inzidenz von 14 % für eine vorübergehende Wiederaufnahme einer Herzaktivität infolge der Interpretation der Wellenform verantwortlich sein.“

Dieser Beitrag ist im Original erschienen auf medscape.com.