18. Februar 2021

Wachheit während einer Reanimation

Am Frankfurter Flughafen kollabiert ein 49-Jähriger in einem Passagierbus. Die Reanimation kann schnell beginnen. Allerdings ist der Mann dabei zunächst bei Bewusstsein. Dies führt zur Frage nach dem Selbstverständnis einer generellen Sedierung von Patienten während einer Reanimation.

Lesedauer: 4 Minuten

Der folgende Beitrag basiert auf dem Artikel „Eine nicht ganz normale Reanimation bei Kammerflimmern – Wachheit während der Wiederbelebung“1 aus der Zeitschrift „Der Notarzt“. Redaktion: Marc Fröhling.

Der Fall: 49-jähriger Reisender kollabiert auf Flughafengelände

An einem Frühlingsmorgen kollabiert ein 49-jähriger Reisender in einem vollbesetzten Passagierbus auf dem Vorfeld des Frankfurter Flughafens. Unter den Passagieren befinden sich zwei Ärzte, die den Kreislaufstillstand bemerken und sofort mit Reanimationsmaßnahmen beginnen. Kurz darauf trifft auch die im Vorfeldbereich des Flughafens stationierte Rettungsmannschaft ein. Ein Rettungssanitäter führt eine Herzdruckmassage durch, während einer der ersthelfenden Ärzte die Atmung mittels Beutel unterstützt. Da bei dem Patienten nach Anbringen der Defibrillations-Elektroden ein Kammerflimmern erkennbar ist, wird anschließend eine erste manuelle biphasische Defibrillation durchgeführt.

Die Besonderheit: Verdacht auf CPR-assoziiertes Bewusstsein

Zum Zeitpunkt der Defibrillation sind die Augen des Patienten geöffnet. Das Anschließen des Demand-Ventils an den Beatmungsbeutel scheint er bewusst zu verfolgen. Bei der Platzierung einer peripheren Verweilkanüle zeigt er zielgerichtete Abwehrbewegungen mit dem Arm, außerdem verhindert ein Zubeißen des Mannes eine direkte Laryngoskopie. Wegen des sehr konkreten Verdachts auf CPR-assoziiertes Bewusstsein (CPR-induced consciusness = CPRIC), leiteten die Helfer die Narkose mit der fraktionierten, kumulativen Gabe von 15 mg Midazolam ein. Bei persistierendem Kammerflimmern erfolgen weitere Defibrillationen.

Wie häufig trifft ein solches Phänomen auf?

Mit der ausgesprägten Wachheit des Patienten beschreiben die Autoren in ihrem Fallbericht eine Ausnahme in der präklinischen Notfallmedizin. Im konkreten Fall werden der Ort des Geschehens – der vollbesetze Bus auf dem Flughafen – und die schnelle Reaktion der qualifizierten Ersthelfer als entscheidende Faktoren für die suffiziente Reanimation und die folgende Wachheit des Patienten genannt. In einer Auswertung aus dem Jahr 2014 beschreiben 39% der Überlebenden eines Herzstillstands Erinnerungen aus der Reanimationsphase. 340 englische Fachartikel beschäftigen sich mit Wachheit unter Reanimation, allerdings scheint der Begriff CPR-assoziiertes Bewusstsein (CPRIC) als Schlagwort nicht etabliert.

Welche Handlungsempfehlungen gibt es?

Es gibt nur wenige Handlungsempfehlungen, die sich mit der Sedierung während einer Wiederbelebung zur Vermeidung eines CPRIC beschäftigen. Die ERC-Guidelines aus dem Jahr 2015 treffen dazu keine Aussage, im Gegenteil heißt es darin etwa, dass ein Kind mit Atem-Kreislauf-Stillstand „während der Intubation weder eine Sedierung noch Analgesie“ benötigt.
Bezüglich der Sedierung bei Patienten mit Rückkehr eines Spontankreislaufs nach Herzstillstand (ROSC) gibt es verschiedene Empfehlungen. Das Autorenteam des „Nebraska CPR Induces Consciousness Sedation Protocol“ deutet Ketamin (ggf. ergänzt mit Midazolam) als Mittel der Wahl an. Hierzu liegen jedoch keine randomisierten kontrollierten Studien vor.

Wie auch die Gabe von Ketamin wird auch die im vorliegenden Fall verabreichte hohe kumulative Dosis von Midazolam von den Autoren selbst kritisch hinterfragt. Aus anästhesiologischer Sicht schlagen diese den Vorzug anderer etablierter Protokolle, wie eine „Herznarkose“ oder eine Narkose nach der S1-Leitlinie „Handlungsempfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose beim Erwachsenen“ vor.

Sedierung während Reanimation: Ethisch sinnvoll?

Die Autoren des vorgestellten Fallberichtes möchten die Frage aufwerfen, ob eine Sedierung aller Patienten während einer Reanimation medizinisch kontraindiziert ist. Im ärztlichen Bestreben, solch negativen Erfahrungen bei den Patienten zu verhindern, erscheint eine Sedierung ethisch sinnvoll. Neben den oben genannten 39% der Überlebenden mit Erinnerungen sprechen hierfür auch Fälle Verstorbener, die die Reanimation nicht über-, möglicherweise aber erlebt haben.
Die Autoren beschreiben außerdem die Verunsicherung der Rettungsdienst-Mitarbeiter durch das Verhalten des Patienten und betonen die Wichtigkeit der Kenntnis des Phänomens CPRIC im Vorfeld und ein De-Briefing im Anschluss.

Weiterhin regen die Autoren an, sich mit einer regelhaften psychologischen Mitbetreuung Überlebender zu befassen, wie sie im Kontext anderer schwerer Erkrankungen in das Versorgungsangebot integriert ist.

Weitere Fälle von CPR-assoziiertem Bewusstsein sind auf der Plattform dasfoam.org beschrieben. Auch hier kommen die Autoren zu dem Schluss, dass es unmenschlich sei, einen Patienten bei Bewusstsein zu lassen, während eine Herzdruckmassage durchgeführt wird oder ein künstlicher Atemweg liegt. Wichtig sei zudem, verunsicherte Mitglieder des Reanimationsteams zu beruhigen, indem vermittelt wird, dass CPRIC „ein gut beschriebenes Phänomen ist, welches das Potential von hochqualitativen Reanimationsmaßnahmen aufzeigt […].“ 2

Wie ging es im konkreten Fall weiter?

Als im weiteren Verlauf eine Lysetherapie erwogen wird, entwickelt der Patient einen Eigenrhythmus. Der Patient wird nach 25-minütiger Reanimationsdauer kardiopulmonal stabil an einen nahen Maximalversorger übergeben. Eine koronare Angiografie zeigt eine funktionell fast verschlossene RIVA (Ramus interventricularis anterior). Zwei Stents stellen den Fluss wieder her. Nach 11 Tagen in stationärer Behandlung kann der Patient die Weiterreise antreten. Er leidet unter keinerlei Organdysfunktionen oder neurologischen Funktionsstörungen. Seine letzte Erinnerung vor dem Herz-Kreislauf-Stillstand ist der Vorabend.

1. Czerwonka, Holger; Sroka, Michael: Eine nicht „ganz normale“ Reanimation bei Kammerflimmern – Wachheit während der Wiederbelebung. Der Notarzt 2021; 37(01): 25 – 29. DOI: 10.1055/a-1224-4073
2. Bergström, W.: CPR-assoziiertes Bewusstsein. DASFOAM THINK TANK; 02.06.2018.

Titelbild: © Getty Images/gerenme

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