04. Dezember 2019

Look-alike, sound-alike

Verwechslungsgefahr bei Medikamenten

Ähnlich klingende Namen oder gleich aussehende Verpackungen können zu Verwechslungen von Medikamenten führen – mit fatalen Folgen. Mit diesen 3 Strategien kann das Risiko einer Verwechslung verringert werden.

Lesedauer: 2,5 Minuten

Redaktion: Christoph Renninger

2 Fälle, die gerade noch gut ausgingen

Oxytocin und Dexamethason: Im Fehlerberichtssystem CIRSmedical berichten Ärzte von der Gefahr von Medikamentenverwechslung im Kreißsaal.1 Oxytocin und Dexamethason zur Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen, werden als Standardmedikamente während der Geburt vorgehalten. Allerdings sind beide Medikamente mit gelb/braunen DIVI-Spritzenetiketten versehen, da sie zur gleichen Medikamentengruppe (Hormone) gehören („look-alike”).

Kommt es zu einer Verwechslung der Spritzen, kann das zu frühe Spritzen von Oxytocin zu schwerwiegenden Problemen bei einem Kaiserschnitt führen und das Kind gefährden. Eine unmittelbare Gefährdung des Neugeborenen durch Dexamethason besteht unabhängig vom Zeitpunkt der Injektion nicht. Werden beide Medikamente bei einem Eingriff als Standard gegeben, sollte eine Verwechslung unbedingt vermieden werden.

Cotrim forte und Calcium forte: In einem weiteren Bericht kam es zu einer Verwechslung aufgrund einer unleserlichen, handschriftlichen Anordnung und ähnlicher Medikamentennamen („sound-alike”).2 Bei einem älteren Patienten in der Inneren Medizin wurde Cotrim forte (Cotrimoxazol) statt Calcium forte (Nahrungsergänzungsmittel) gelesen. Der Patient kam jedoch nicht zu Schaden, da er nach Erhalt des falschen Medikaments nachfragte und es daher nicht einnahm.

Faktoren, die zur Verwechslungsgefahr beitragen

Seit 1953 vergibt die WHO internationale Freinamen für Arzneimittelwirkstoffe (INN), welche idealweise in ihrer Schreibweise und Aussprache einzigartig sind.3 Im klinischen Alltag sind jedoch häufig die Handelsnamen geläufig, die von den herstellenden pharmazeutischen Unternehmen kreiert wurden. Durch die Zulassung immer neuer Medikamente und Generika nimmt das Angebot an Wirkstoffen in den jeweiligen Wirkstoffgruppen zu, oftmals mit ähnlichen Wirkstoffnamen. Trotz Bemühungen der Zulassungsbehörden, das Verwechslungspotential von generischen Namen und Handelsnamen zu minimieren, kann dieses nicht vollständig ausgeschlossen werden.

Es treten immer wieder Fälle von Überdosierungen auf, wenn Patienten mehrere Medikamente mit dem gleichen Wirkstoff, aber unterschiedlichen Handelsnamen einnehmen. Die gleichzeitige Verwendung von generischen Namen und Handelsnamen kann diesem Problem entgegenwirken.

Viele Hersteller verfolgen eine Corporate Identity, was sich in Verpackungen und Beschriftungen in immer derselben Farbkombination zeigt, und zur Verwechslungsgefahr von Produkten desselben Unternehmens führt. Auch Dosierungen sind oftmals nur in kleiner Schrift angegeben oder die Konzentrationsangaben auf der Verpackung und der Einzelampulle sind unterschiedlich. Hochrisikomedikamente (z.B. Zytostatika, konzentrierte Elektrolytlösungen, Narkotika) sollten nach Empfehlung des ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) separat aufbewahrt werden und entsprechend gekennzeichnet sein.

3 Strategien gegen das Verwechseln

Keine handschriftlichen Verordnungen: Die ÄZQ-Experten empfehlen, auf handschriftliche Verordnungen zu verzichten und, falls diese notwendig sind, Druckbuchstaben zu verwenden. Auch mündliche Verordnungen sollten nur im Notfall gebraucht werden. Wichtig ist hierbei, die korrekte Angabe der Dosierung: z.B. „eins drei Milligramm” = 13 mg, „drei null Mikrogramm” = 30 µg. Auch die gleichzeitige Nennung von generischem Namen und Produktnamen kann Verwechslungen vorbeugen.

Korrekte Lagerung: LASA-Medikamente (look-alike, sound-alike) sollten in der Krankenhausapotheke nicht in unmittelbarer Nachbarschaft gelagert werden. Ist dies jedoch unvermeidlich, sollte eine spezielle Kennzeichnungen gefährdeter Medikamente erfolgen.

Vier-Augen-Prinzip: Bei der Herstellung und Verabreichung von Medikamenten sowie der Dokumentation und Überprüfung von Wirkstoff, Dosis, Konzentration, Etikettierung und Applikationsform wird vom ÄZQ das Vier-Augen-Prinzip empfohlen. Unterstützung kann hierbei auch durch elektronische/technische Systeme erfolgen, beispielsweise durch Armbänder mit Barcodes, die Patienten in der Klinik tragen.

  1. Verwechslungsgefahr von Oxytocin und Dexamethason. Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0 Fall des Monats November 2019
  2. Unleserliche Anordnung: Es wurde Cotrim forte statt Calzium forte gelesen. Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0 Fall des Monats September 2011
  3. Hahnenkamp C et al. Ich sehe was, was du nicht schreibst … Deutsches Ärzteblatt 2011; 108(36): A 1850-1854.

Bildquelle: © Getty Images / Sveta_Aho

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