13. Januar 2020

Störungen des Natriumhaushalts: Diagnostik & Therapie

Die Hypo-/Hypernatriämie kann bei starker Ausprägung und/oder falschem Management schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben. In dieser kompakten Übersicht finden Sie alle wichtigen diagnostischen und therapeutischen Schritte.

Lesedauer: 5 Minuten

Der folgende Beitrag von Dr. med. Matthias Janneck stammt aus dem DIVI Jahrbuch 2019/2020“ und erscheint hier in gekürzter Fassung mit freundlicher Genehmigung der Medizinisch Wissenschaftlichen Verlagsgesellschaft (MWV). Redaktion: Marina Urbanietz

Natriumwert im Serum: KEINE Rückschlusse auf Natriummenge im Körper

Ein Natriumwert außerhalb des Normbereichs zeigt ein Missverhältnis von Salz und Wasser im Blut an. Bei der Mehrheit der Patienten liegt ursächlich eine Störung des Wasserhaushaltes und nicht des Salzhaushaltes vor. Niemals darf allein aus dem Natriumwert im Serum ein Rückschluss auf die Natriummenge im Körper gezogen werden. Wasser („Süßwasser“) wird im Körper über ADH reguliert. Eine Hyponatriämie im Serum signalisiert meist eine Wasservergiftung – eine Hypernatriämie bedeutet im Umkehrschluss einen echten Mangel an Süß- bzw. Trinkwasser.

Tab. 1: Störungen des Salz- und Wasserhaushaltes – Symptome und Therapie

Im Gegensatz dazu hat die Gesamtmenge des Natriums im Körper unabhängig vom Serumnatriumwert einen unmittelbaren Einfluss auf die Volumenregulation („Salzwasser“). Ein Zuviel an Natrium zeigt sich durch Ödeme, ein Mangel an Natrium durch einen Volumenmangel und Hypotension. Die Menge an Natrium im Körper wird vorrangig durch Aldosteron reguliert. Eine Übersicht über die Störungen des Salz- und Wasserhaushaltes, deren Symptome und Therapien gibt Tabelle 1.

    1. Das Wasser, das wir trinken, enthält fast kein Salz, typischerweise ca. 20 mg/l („Süßwasser“).
    2. In unserem Blut und in Vollelektrolytlösungen liegt die Natriumkonzentration um 140 mmol/l, entsprechend ca. 8.000 mg NaCl/l, also um Faktor 400 höher („Salzwasser“).
    3. Ein Überschuss an Trinkwasser im Körper ist deshalb potenziell toxisch und wird streng reguliert.
    4. Die Wasserausscheidung wird durch das Antidiuretisches Hormon (ADH) gesteuert (Osmoregulation).
    5. Eine Hyponatriämie kann nur entstehen, wenn die Wasserzufuhr die Wasserausscheidung übersteigt (Wasservergiftung).
    6. Ein gesunder Mensch reagiert auf eine Hyponatriämie (Abfall der Osmolarität), indem ADH auf „Null“ gesenkt wird und scheidet das überschüssige „Süßwasser“ über die Nieren aus.
    7. Diagnostisch und therapeutisch wegweisend sind deshalb die Fragen: Wie viel trinkt mein Patient? Warum kann er sein ADH nicht auf „Null“ senken?
    8. Die Symptomatik einer Hyponatriämie korreliert nicht direkt mit ihrem Ausmaß, sondern mit der Geschwindigkeit ihrer Entstehung. So kann ein Marathonläufer mit einen Serumnatrium von 120 mmol/l krampfen mit akutem Hirnödem, während ein Patient mit einer chronischen Hyponatriämie von 95 mmol/l zu Fuß in die Notaufnahme kommt.

Management der Hyponatriämie in den ersten 24 Stunden

Schritt 1: BGA mit Glucose (+ Basisdiagnostik s.u.)

In der BGA ist im Gegensatz zum Serum eine Pseudohyponatriämie durch extrem erhöhte Lipide oder Eiweiß ausgeschlossen. Dagegen führt ein stark erhöhter Blutzucker zu einer Translokationshyponatriämie (falsch niedriges Natrium); hier zunächst nur die Hyperglykämie behandeln. Eine Tabelle zur Korrektur niedriger Serumnatriumwerte bei erhöhtem Blutzucker findet sich bei Spasovski G et al. Eur J Endocrinol. (2014). Beispielsweise muss der Blutzucker bei 500 mg/dl liegen, um allein einen Serumnatriumwert von 125 mg/dl zu erklären.

Basisdiagnostik neben BGA mit Glukose, wenn verfügbar: Osmolarität in Serum und Urin, TSH, Natrium im Urin.

Schritt 2: Bei akut aufgetretener, symptomatischer Hyponatriämie

Die akute Hyponatriämie ist selten, muss aber sofort behandelt werden, um das daraus resultierende Hirnödem zu therapieren. Die Diagnose wird in der Regel durch die Anamnese gestellt!

Beispiele für typische Anamnesen: Marathonläufer, Aufnahme eines jungen Patienten nach Feier mit Alkohol und Drogen („Ecstasy“), einmalig exzessiv hohe Trinkmenge (z.B. Koloskopievorbereitung), Tolvaptan vor zwei Tagen abgesetzt, Hirn-/ Hypophysen-OP, Schädel-Hirn-Trauma oder Hirn-Blutung in den letzten Tagen. Die Diagnose stützt sich, falls keine Natriumvorwerte verfügbar sind, auf die Trias:

  • relevante Hyponatriämie (meist < 126 mmol/l, abhängig von der Entstehungsgeschwindigkeit)
  • typische Symptome (Schwindel, Somnolenz, Krampfanfälle, Koma)
  • typische Anamnese

Initiale Therapie

Akute und symptomatische Hyponatriämie

Ein schnell gefallenes Natrium kann und MUSS schnell angehoben werden:  

  • 100 ml-Bolus einer 3% NaCl-Lösung (vorbereitete Lösung oder z.B. Herstellung aus 50 ml G5% + 50 ml NaCl 5,85%) über großlumigen peripheren Zugang i.v. über ca. 10 min (keine Zeit durch ZVK-Anlage verlieren!)
  • im Anschluss erneute BGA; weitere Boli (1–2) in Abhängigkeit des Serum-Na und der Symptomatik
  • Ziel: Symptomkontrolle, Anstieg des Natriums um ca. 4–6 mmol/l  
  • zunächst stündliche Natriumkontrollen bis zur klinischen Stabilisierung erforderlich. Ausnahme: Patient mit Z.n. Hypophysen- oder Hirn-OP in den letzten Tagen, bekannten Natriumvorwerten und akutem Abfall: Hier ggf. direkt Gabe von Tolvaptan erwägen, wenn entsprechende Expertise im Haus verfügbar.

Klassische Fehler bei symptomatischer, akut aufgetretener Hyponatriämie sind:

  • Angst vor zu schneller Korrektur
  • untätiges Warten auf Intensiv-Verlegung, ZVK-Anlage oder cCT trotz eindeutiger Anamnese

Erstbehandlung der chronischen Hyponatriämie

  • Eine chronische Hyponatriämie ist per se unabhängig von ihrer Ausprägung für den Patienten nicht akut gefährdend und meist wenig symptomatisch. Die Gefahr besteht in einem zu schnellen Anstieg durch aktive oder „passive“ Maßnahmen (Volumengabe, Absetzen von Diuretika, Kaliumgabe, Behandlung von Erbrechen, Schmerzen, Entzug, etc.).
  • Patienten mit Natriumwerten < 120 mmol/l sollten deshalb der Intensivmedizin zur Überwachung vorgestellt werden.
  • Im Zweifel sind bei Symptomarmut zunächst eine Trinkmengenrestriktion (max. 1 l täglich) und ein abwartendes Verhalten sinnvoll.
  • Eine ausführliche Anamnese, Medikamentenanamnese und körperliche Untersuchung sind essenziell und der Labordiagnostik überlegen.
  • Cave: Die Gabe von Kalium führt indirekt zu einem Anstieg des Serumnatriums (Edelman-Formel) und kann zu einer Überkorrektur der Hyponatriämie beitragen.

Tab.2: Typische Blickdiagnosen und Maßnahmen

Häufig ist es möglich, aus dem klinischen Bild unmittelbar eine Blickdiagnose abzuleiten und richtige therapeutische Maßnahmen zu ergreifen. Eine Übersicht hierzu gibt Tabelle 2.

Häufige Fehler & Probleme

Typische Fehler

  1. Zu langsame Korrektur der seltenen Fälle einer akuten Hyponatriämie, was ein unbehandeltes Hirnödem zur Folge hat.
  2. Zu schnelle aktive oder passive Korrektur einer chronischen Hyponatriämie mit der Folge eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms (ODS).

Probleme in der Akutsituation

  • Sehr häufig liegen kombinierte und/oder passagere Störungen vor, insbesondere Volumenmangel in Kombination mit Thiaziddiuretika, Herzinsuffizienz/ Leberzirrhose oder SIADH.
  • Die empfohlene Diagnostik (Volumenstatus, Osmolarität in Serum und Urin, Natrium im Urin) liefert nur eine Diagnose, wenn eine isolierte Störung vorliegt und keine Medikamenteneffekte (z.B. Erhöhung des Urinnatriums durch Diuretika) vorliegen.

Therapieziele

Natriumkontrollen je nach klinischem Zustand, Ausprägung der Hyponatriämie und Maßnahmen mindestens alle 4–6 Stunden.

Maßnahmen bei drohender oder manifester Überkorrektur:

  • großzügig Wasser trinken lassen
  • G5% i.v., (z.B. G5% Infusionsvolumen = Urinvolumen, dabei BZ < 160 mg/dl halten)
  • manifeste Überkorrektur: Desmopressin (Minirin) 2–4 µg i.v. oder Minirin Nasenspray 1–2 Hübe

Tab. 3: Korrekturziele und -grenzen bei chronischer Hyponatriämie

Einen Überblick über die Korrekturziele bei einer Hyponatriämie mit unbekannter Dauer oder einer chronischen Hyponatriämie gibt Tabelle 3.

Hypernatriämie (Definition Serumnatrium > 145 mmol/l)

Differenzialdiagnose

Im Gegensatz zur Hyponatriämie (Wasserintoxikation), ist die Hypernatriämie ein Mangel an freiem Wasser. Auch hier lässt der Serum-Natriumwert keinerlei Rückschluss auf die Menge an Natrium im Körper zu, sondern nur auf ein Missverhältnis von Salz und Wasser im Serum. Patienten mit einer Hypernatriämie haben in der Aufnahmesituation neben dem Mangel an freiem Wasser (H2O, „Süßwasser“, ersichtlich an der Hypernatriämie) in der Regel auch zusätzlich einen Volumenmangel, also kontraintuitiv einen Mangel an Natrium („Salzwasser“, ersichtlich an einem niedrigen Blutdruck, schmaler V. cava, etc.).

Eine Hypernatriämie geht mit einem Anstieg der Osmolarität einher und wird von einem gesunden Menschen durch ein extremes Durstgefühl nicht toleriert. Deshalb werden auch Patienten mit einen Diabetes insipidus (Diuresemenge z.B. 10 l/d) bei erhaltenem Bewusstsein nicht relevant hypernatriäm (Trinkmenge 10 l/d). Patienten mit einer Hypernatriämie sind häufig hochbetagt (oder Kinder), haben entweder ein reduziertes Durstempfinden, können Durst nicht artikulieren, haben keinen Zugang zu freiem Wasser, Wasserverluste (z.B. Verbrennungen, Durchfall, Atmen durch den offenen Mund, osmotische Diurese durch Glucose, Mannitol, Harnstoff/Katabolie) oder eine Kombination der genannten Faktoren.

Selten ist eine Hypernatriämie bedingt durch die Gabe hypertoner Natriumlösungen (z.B. durch große Mengen an Natriumbikarbonat 8,4% i.v.) oder z.B. das Trinken von Meerwasser.

Therapie

Das Wasserdefizit wird häufig deutlich unterschätzt und wird berechnet nach der Formel:

  • Wasserdefizit (Mann) = 0,5 x kgKG x [(Serum-Na+/140)-1]
  • Wasserdefizit (Frau) = 0,4 x kgKG x [(Serum-Na+/140)-1]

Die Gabe von freiem Wasser kann eskalierend durch folgende Maßnahmen erfolgen:

  • Trinken von Wasser
  • Gabe von (Trink-)Wasser über eine Magensonde
  • G5% i.v. unter engmaschiger Kontrolle des BZ (Ziel < 160 mg/dl, um einen osmotischen Wasserverlust über die Nieren zu vermeiden)

Bei chronischer Hypernatriämie ist es sinnvoll, in den ersten Stunden den meist gleichzeitig bestehenden Volumenmangel nur mit Vollelektrolytlösungen (Ringer, Sterofundin, Jonosteril, etc) auszugleichen. Haben sich Blutdruck und Volumenstatus stabilisiert, können Vollelektrolytlösungen und G5% im Wechsel gegeben werden, um einen zu schnellen Natriumabfall zu vermeiden. Erst im Verlauf kann dann ggf. eine Umstellung auf ein alleiniges Regime mit G5% erfolgen.

Parallel sollte nach zusätzlichen Ursachen für den Verlust von Wasser gesucht und diese therapiert werden:

  • offene Wunden
  • hypoosmolare Diarrhoe (Infektion? Lactulose?)
  • entgleister BZ
  • Diabetes insipidus (centralis oder renalis): inadäquat hochvolumige Diurese eines dünnen Urins mit niedrigem spezifischem Gewicht im U-Stix bzw.einer niedrigen Urinosmolarität (< 300 mosmol/kg nach Ausgleich eines möglicherweise zusätzlich vorbestehenden Volumenmangels). Beim Diabetes insipidus centralis (häufigste Ursache) Anstieg der Urinosmolarität nach einer Testdosis Desmopressin 4 µg i.v.

Korrekturgeschwindigkeit

Grundsätzlich gilt, dass bei unbekannter Entstehungsgeschwindigkeit ein langsamer Ausgleich erfolgen sollte, um ein Hirnödem zu vermeiden.

Bei chronischer Hypernatriämie wird in Analogie zur Hyponatriämie ein Ausgleich mit max. 10 mmol/d empfohlen. Die Evidenz für dieses Vorgehen ist gering und aus pathophysiologischen Überlegungen abgeleitet. Aktuelle Daten geben Hinweise darauf, dass auch eine schnellere Korrektur ohne negative Folgeschäden bleiben kann.

Ausnahme ist eine akute Hypernatriämie (in der Regel iatrogen oder durch einen Ertrinkungsunfall in Salzwasser); sie muss schnell korrigiert werden (Daumenregel: Korrektur in der gleichen Geschwindigkeit wie die Entstehung).

Mehr zu diesem und anderen Themen aus dem Bereich Intensiv- und Notfallmedizin finden Sie im DIVI Jahrbuch 2019/2020“. Es werden ausgewählte State of the Art-Beiträge und brandaktuelle wissenschaftliche Arbeiten aus der gesamten Intensiv- und Notfallmedizin präsentiert  – kurz, kompakt und auf den Punkt gebracht.

Bildquelle: © gettyImages/AlexLMX

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